Приложение N 1. Заявление на бланке личной карточки судоводителя

Приложение N 1

к Правилам аттестации граждан

на право управления маломерным судном

Место для

   фото

          М.П.

                      Личная карточка судоводителя

                      (при утере не возобновляется)

                 Председателю экзаменационной комиссии

                 _____________________________________отделения (участка)

                 Государственной инспекции по маломерным судам

                 МЧС России по___________________________________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

                 от______________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, год рождения)

                 ________________________________________________________

                                        (домашний адрес)

                                Заявление

Прошу допустить меня к сдаче экзаменов на право управления

_________________________________________________________________________

    (указать тип (типы) маломерного судна, катер, мотолодка, парусное,

                               гидроцикл)

в районе_________________________________________________________________

                    (указать район (районы) плавания: МП, ВВП, ВП)

Представляю документы:

1._______________________________________________________________________

  (наименование документа об обучении, кем выдан, номер и дата выдачи)

2. ______________________________________________________________________

     (медицинская справка о годности к управлению маломерным судном,

_________________________________________________________________________

             номер, дата выдачи, наименование медучреждения)

3._______________________________________________________________________

 фотографии 3 x 4 - 2 шт., другие документы - наименование и дата выдачи)

4._______________________________________________________________________

                       (другие документы, указать)

Предъявлен ______________________________________________________________

            (паспорт, удостоверение личности, серия, номер, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

кем выдан, регистрация - заполняется секретарем комиссии в день экзамена)

"_____"____________20____г.             _________________________________

                                              (подпись заявителя)

Решение о допуске к экзаменам____________________________________________

_________________________________________________________________________

           (оформляется председателем комиссии, дата, подпись;

_________________________________________________________________________

                при отказе - обоснование, дата, подпись)

                           (оборотная сторона)

                  Результаты экзаменов (собеседования)

Наименование дисциплины и районов плавания	Оценка знаний (зачет, незачет)	Дата приема экзаменов	Подпись экзамена- тора	Примечание
Судовождение и правила пользования маломерными судами
МП - Внутренние морские воды и территориальное море
ВВП - Внутренние водные пути
ВП - Внутренние воды (не включенные в Перечень внутренних водных путей Российской Федерации)

На       основании  Протокола    заседания  экзаменационной  комиссии  от

"___"___________20___г.

N ___________________________________________________выдано удостоверение

        (фамилия, имя, отчество судоводителя)

серии "______" N ____________на право управления_________________________

                                                   (тип судна (судов);

                                                    площадь парусов)

в районе (районах) плавания: ____________________________________________

Председатель экзаменационной комиссии____________________________________

                              (наименование инспекторского подразделения)

_________________________________________________________________________

     (наименование ГИМС МЧС России по субъекту Российской Федерации)

"__"_________20__г.  _______________________________ ____________________

                     (подпись председателя комиссии)  (фамилия, инициалы)

                                  М.П.

Практические навыки управления судном:__________________________проверены

                                         (тип (типы) судна)

________________ ________________________________________________________

(дата проверки)   (должность, фамилия, инициалы и подпись должностного

                            лица, проверившего навыки управления)

"___"______________20___г.  ___________________________ _________________

                              (подпись госинспектора)       (фамилия)