Приложение N 1. Заявление на бланке личной карточки судоводителя

Приложение N 1

к Правилам аттестации граждан

на право управления маломерным судном

Место для

   фото

          М.П.

                      Личная карточка судоводителя

                      (при утере не возобновляется)

                 Председателю экзаменационной комиссии

                 _____________________________________отделения (участка)

                 Государственной инспекции по маломерным судам

                 МЧС России по___________________________________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

                 от______________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, год рождения)

                 ________________________________________________________

                                        (домашний адрес)

                                Заявление

Прошу допустить меня к сдаче экзаменов на право управления

_________________________________________________________________________

    (указать тип (типы) маломерного судна, катер, мотолодка, парусное,

                               гидроцикл)

в районе_________________________________________________________________

                    (указать район (районы) плавания: МП, ВВП, ВП)

Представляю документы:

1._______________________________________________________________________

  (наименование документа об обучении, кем выдан, номер и дата выдачи)

2. ______________________________________________________________________

     (медицинская справка о годности к управлению маломерным судном,

_________________________________________________________________________

             номер, дата выдачи, наименование медучреждения)

3._______________________________________________________________________

 фотографии 3 x 4 - 2 шт., другие документы - наименование и дата выдачи)

4._______________________________________________________________________

                       (другие документы, указать)

Предъявлен ______________________________________________________________

            (паспорт, удостоверение личности, серия, номер, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

кем выдан, регистрация - заполняется секретарем комиссии в день экзамена)

"_____"____________20____г.             _________________________________

                                              (подпись заявителя)

Решение о допуске к экзаменам____________________________________________

_________________________________________________________________________

           (оформляется председателем комиссии, дата, подпись;

_________________________________________________________________________

                при отказе - обоснование, дата, подпись)

                           (оборотная сторона)

                  Результаты экзаменов (собеседования)

Наименование дисциплины и районов плавания	Оценка знаний (зачет, незачет)	Дата приема экзаменов	Подпись экзамена- тора	Примечание
Судовождение и правила пользования маломерными судами
МП - Внутренние морские воды и территориальное море
ВВП - Внутренние водные пути
ВП - Внутренние воды (не включенные в Перечень внутренних водных путей Российской Федерации)

На       основании  Протоко