Приложение 5. Акт об отборе образцов (проб) продукции

Приложение 5

к Инструкции (пункт 12)

Федеральная служба Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков

__________________________________________________________________________

(в случае составления акта территориальным органом ФСКН России указывается

                   наименование территориального органа)

                               Акт N _________

                   об отборе образцов (проб) продукции

    Акт составлен _______________________________________________________

                          (время, дата и место составления акта)

_________________________________________________________________________

    (специальное звание, фамилия, имя, отчество, должность сотрудника

                       наркоконтроля, составившего акт)

с участием ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (специальные звания, фамилии, имена, отчеста, должности сотрудников

   наркоконтроля, принимавших участие в отборе образцов (проб) продукции)

в присутствии ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, должность представителя проверяемого

_________________________________________________________________________

 юридического лица с указанием реквизитов документа, подтверждающего его

_________________________________________________________________________

    полномочия, в присутствии которого проводился отбор образцов (проб)

                              продукции)

изъяты следующие образцы (пробы):* ______________________________________

_________________________________________________________________________

    (с указанием наименования, количества и индивидуальных признаков)

     Копию акта получил:

     Подписи:

____________________________________________                   __________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество,                    (подпись)

должность сотрудника наркоконтроля, составившего акт)

____________________________________________                   __________

(должность представителя юридического лица)                     (подпись)

     Копию акта получил:

___________________________________________ _________ ___________________

(должность представителя юридического лица) (подпись) (фамилия, инициалы)

------------------------------

* Данный раздел акта может быть изложен на дополнительных листах, каждый из которых подписывается должностным лицом, составившим акт.