Приложение 4. Заявление о выдаче приложения к лицензии (для юридического лица)

Приложение 4
к постановлению Правительства Москвы
от 19 июля 2005 г. N 528-ПП

                           Заявление N ________

                     о выдаче приложения к лицензии

                         (для юридического лица)

Заявитель _______________________________________________________________

                 (наименование и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

               юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия ___________ N ______________ от ___________ выдано ________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

_________________________________________________________________________

                           (юридический адрес)

Состоит на налоговом учете в _____________________ ИНН __________________

Заявитель в лице ________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность руководителя)

Просит выдать лицензию на  осуществление  розничной  продажи  алкогольной

продукции

Виды работ (услуг) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на объекте ___________________________________ телефон __________________

по адресу _______________________________________________________________

Административный округ ________________________ район ___________________

Руководитель объекта ____________________________________________________

                                        (Ф.И.О. должность)

Занимаемая площадь: общая ___ кв.м., производственная (торговая) __ кв.м.

Принадлежность занимаемых площадей ______________________________________

                                       (собственная, арендованная)

Арендодатель ____________________________________________________________

С  порядком  лицензирования,  а  также  с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами  Российской  Федерации  и  города   Москвы,   соблюдение   которых

обязательно при осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком  и

обязуюсь выполнять.

____________________      ___________________    ________________________

     (должность)               (подпись)                  (ФИО)

                                                 ________________________

                                                          (дата)

     М.П.

     Согласовано

_____________________________________

(должность лица, с которым согласован

документ,     включая    наименование

организации)

_____________________________________

   (подпись, расшифровка подписи)

_____________________________________            N ______________________

       (дата согласования)                       от _____________________

     М.П.