Приложение 1. Сведения о доходе семьи

Приложение 1
к заявлению о признании малоимущими

                         Сведения о доходе семьи

     Сообщаю, что за два последних календарных года (с ______ по _______)

моя семья имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб. коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денеж- ного вознаграждения, содержа- ния) и дополнительного воз- награждения по всем местам работы. Указываются начислен- ные суммы после вычета нало- гов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации.	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и при- равненным к ним лицам
	Социальные выплаты
3.	Пенсии
4.	Стипендии
5.	Пособие по безработице и дру- гие выплаты безработным
6.	Ежемесячное пособие на ребен- ка
7.	Иные социальные выплаты
	Другие выплаты
8.	Алименты
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве соб- ственности
13.	Проценты по вкладам
14.	Другие доходы (указать какие)
	Итого

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме __________________________ руб. __________________ коп.,

удерживаемые по _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (основание для удержания алиментов, ф.и.о. лица, в пользу которого

                         производятся удержания)

     Иных  доходов  семья  не  имеет.  Правильность  сообщаемых  сведений

подтверждаю.

Дата _____________________________

Подпись заявителя ________________

Подписи совершеннолетних членов семьи ___________________________________

_________________________________________________________________________