Приложение 4. Наградной лист

Приложение N 4

к приказу Минсельхоза РФ

от 26 июня 2003 г. N 971

Наградной лист

                                     ____________________________________

                                        субъект Российской Федерации

                                     ____________________________________

                                     (наименование ведомственной награды)

                                     ____________________________________

1. Фамилия ______________________________________________________________

   имя, отчество ________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                               (точное наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол ___________________ 4. Дата рождения______________________________

                                             (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                (республика, край, область, округ, город, район, поселок,

_________________________________________________________________________

                           село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                 (специальность по образованию, наименование учебного

_________________________________________________________________________

                          заведения, год окончания)

7 Домашний адрес ________________________________________________________

8. Общий стаж работы______________________ Стаж работы в отрасли ________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

9. Трудовая  деятельность  (включая  учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступле- ния	ухода

10. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

_________________________________________________________________________

Кандидатура__________________________________________________ рассмотрена

на   заседании  коллегии   Министерства  сельского  хозяйства  Российской

Федерации _______________________________________________________________

                    дата обсуждения, N протокола)

Приказ Минсельхоза России о награждении__________________________ медалью

"За вклад в развитие агропромышленного комплекса России"

N ___________ от "____"____________2003 года

Сведения о вручении медали награжденному:

Дата вручения	Номер удостоверения к медали	Подпись награжденного

Вручение медали произвел

Фамилия и инициалы	Должность	Подпись вручившего медаль

                                      Место печати

                                "_____"_______________2003 г.