Приложение 1. Образцы форм бухгалтерской отчетности страховых организаций

Приложение N 1

к приказу Минфина РФ

от 8 декабря 2003 г. N 113н

Образцы форм бухгалтерской отчетности страховых организаций

С изменениями и дополнениями от:

13 ноября 2006 г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Бухгалтерский баланс страховой организации

                                                                     /-----------\

                                                                     |    Коды   |

                                                                     |-----------|

                                        Форма N 1-страховщик по ОКУД |  0710001  |

                                                                     |-----------|

    на __________ 200__ г.                  Дата (год, месяц, число) |   |   |   |

                                                                     |-----------|

Страховая организация ______________________________________ по ОКПО |           |

                                                                     |-----------|

Идентификационный номер налогоплательщика                        ИНН |           |

                                                                     |-----------|

Вид деятельности __________________________________________ по ОКВЭД |           |

                                                                     |-----------|

Организационно-правовая форма/форма собственности                    |     |     |

______________________________________________________ по ОКОПФ/ОКФС |     |     |

                                                                     |-----------|

Единица измерения: тыс.руб./млн.руб. (ненужное зачеркнуть) по ОКЕИ   |  384/385  |

                                                                     \-----------/

Местонахождение (адрес) __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

                                                                     /-----------\

                                            Дата утверждения         |           |

                                                                     |-----------|

                                            Дата отправки (принятия) |           |

                                                                     \-----------/

Актив	Код строки	На начало отчетного года	На конец отчетного периода
1	2	3	4
I. Активы Нематериальные активы	110
Инвестиции	120
в том числе: земельные участки	121
здания	122
финансовые вложения в дочерние, зависимые общества и другие организации	130
в том числе: акции дочерних и зависимых обществ	131
долговые ценные бумаги дочерних и зависимых обществ и предоставленные им займы	132
вклады в уставные (складочные) капиталы дочерних и зависимых обществ	133
акции других организаций	134
долговые ценные бумаги других организаций и предоставленные им займы	135
вклады в уставные (складочные) капиталы других организаций	136
иные инвестиции	140
в том числе: государственные и муниципальные ценные бумаги	141
депозитные вклады	142
прочие инвестиции	145

0710001 с.2

Актив	Код строки	На начало отчетного года	На конец отчетного периода
1	2	3	4
Депо премий у перестрахователей	150
Доля перестраховщиков в страховых резервах	160
в том числе: в резервах по страхованию жизни	161
в резерве незаработанной премии	162
в резервах убытков	163
Дебиторская задолженность по операциям страхования, сострахования	170
в том числе: страхователи	171
страховые агенты	172
прочие дебиторы	175
Дебиторская задолженность по операциям перестрахования	180
Прочая дебиторская задолженность, платежи по которой ожидаются более чем через 12 месяцев после отчетной даты	190
Прочая дебиторская задолженность, платежи по которой ожидаются в течение 12 месяцев после отчетной даты	200
Основные средства	210
Незавершенное строительство	220
Отложенные налоговые активы	230
Запасы	240
в том числе: материалы и другие аналогичные ценности	241
расходы будущих периодов	242
прочие запасы и затраты	245
Налог на добавленную стоимость по приобретенным ценностям	250
Денежные средства	260
Иные активы	270
Итого по разделу I	290
Баланс	300

0710001 с.3

Пассив	Код строки	На начало отчетного года	На конец отчетного периода
1	2	3	4
II. Капитал и резервы Уставный капитал	410
Собственные акции, выкупленные у акционеров	415	( )	( )
Добавочный капитал	420
Резервный капитал	430
в том числе: резервы, образованные в соответствии с законодательством	431
резервы, образованные в соответствии с учредительными документами	432
Нераспределенная прибыль (непокрытый убыток)	470
Итого по разделу II	490
III. Страховые резервы Резервы по страхованию жизни	510
Резерв незаработанной премии	520
Резервы убытков	530
Другие страховые резервы	540
Резервы по обязательному медицинскому страхованию	550
Итого по разделу III	590
IV. Обязательства Задолженность по депо премий перед перестраховщиками	610
Долгосрочные займы и кредиты	615
Отложенные налоговые обязательства	620
Краткосрочные займы и кредиты	625
Кредиторская задолженность по операциям страхования, сострахования	630
в том числе: страхователи	631
страховые агенты	632
прочие кредиторы	635
Кредиторская задолженность по операциям перестрахования	640
Прочая кредиторская задолженность	650
в том числе: задолженность перед персоналом организации	651
задолженность перед государственными внебюджетными фондами	652
задолженность по налогам и сборам	653
прочие кредиторы	655
Задолженность перед участниками (учредителями) по выплате доходов	660
Доходы будущих периодов	665
Резервы предстоящих расходов	670
Резервы предупредительных мероприятий	675
Прочие обязательства	680
Итого по разделу IV	690
Баланс	700

0710001 с.4

Пассив	Код строки	На начало отчетного года	На конец отчетного периода
1	2	3	4
Справка о наличии ценностей, учитываемых на забалансовых счетах Арендованные основные средства	910
в том числе по лизингу	911
Товарно-материальные ценности, принятые на ответственное хранение	920
Списанная в убыток задолженность неплатежеспособных дебиторов	940
Обеспечения обязательств и платежей полученные	950
Обеспечения обязательств и платежей выданные	960
Износ жилищного фонда	970
Износ объектов внешнего благоустройства и других аналогичных объектов	980
Нематериальные активы, полученные в пользование	990

Руководитель_________ ____________________

            (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер_________ _____________________

                 (подпись) (расшифровка подписи)

"___" __________ 200__ г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Отчет о прибыли и убытках страховой организации

                                                                     /-----------\

                                                                     |    Коды   |

                                                                     |-----------|

                                        Форма N 2-страховщик по ОКУД |  0710002  |

                                                                     |-----------|

    за __________ 200__ г.                  Дата (год, месяц, число) |   |   |   |

                                                                     |-----------|

Страховая организация ______________________________________ по ОКПО |           |

                                                                     |-----------|

Идентификационный номер налогоплательщика                        ИНН |           |

                                                                     |-----------|

Вид деятельности __________________________________________ по ОКВЭД |           |

                                                                     |-----------|

Организационно-правовая форма/форма собственности                    |     |     |

______________________________________________________ по ОКОПФ/ОКФС |     |     |

                                                                     |-----------|

Единица измерения: тыс.руб./млн.руб.   (ненужное зачеркнуть) по ОКЕИ |  384/385  |

                                                                     \-----------/

Наименование показателя	Код строки	За отчетный период	За аналогич- ный период предыду- щего года
1	2	3	4
I. Страхование жизни Страховые премии (взносы) - нетто- перестрахование	010
страховые премии (взносы) - всего	011
переданные перестраховщикам	012	( )	( )
Доходы по инвестициям	020
из них: проценты к получению	021
доходы от участия в других организациях	022
изменение стоимости финансовых вложений в результате корректировки оценки	023
Выплаты по договорам страхования - нетто- перестрахование	030	( )	( )
выплаты по договорам страхования - всего	031	( )	( )
доля перестраховщиков	032
Изменение резервов по страхованию жизни - нетто-перестрахование	040
изменение резервов по страхованию жизни - всего	041
изменение доли перестраховщиков в резервах	042
Расходы по ведению страховых операций - нетто-перестрахование	050
затраты по заключению договоров страхования	051	( )	( )
прочие расходы по ведению страховых операций	052	( )	( )
вознаграждение и тантьемы по договорам перестрахования	055
Расходы по инвестициям	060	( )	( )
из них: изменение стоимости финансовых вложений в результате корректировки оценки	061	( )	( )
Результат от операций по страхованию жизни	070

Форма 0710002 с.2

Наименование показателя	Код строки	За отчетный период	За аналогич- ный период предыду- щего года
1	2	3	4
II. Страхование иное, чем страхование жизни Страховые премии - нетто-перестрахование	080
страховые премии - всего	081
переданные перестраховщикам	082	( )	( )
Изменение резерва незаработанной премии - нетто-перестрахование	090
изменение резерва незаработанной премии - всего	091
изменение доли перестраховщиков в резерве	092
Состоявшиеся убытки - нетто-перестрахование	100
Выплаты по договорам страхования - нетто- перестрахование	110	( )	( )
выплаты по договорам страхования - всего	111	( )	( )
доля перестраховщиков	112
Изменение резервов убытков - нетто- перестрахование	120
изменение резервов убытков - всего	121
изменение доли перестраховщиков в резервах	122
Изменение других страховых резервов	130
Отчисления от страховых премий	150	( )	( )
из них: отчисления в резерв гарантий	151	( )	( )
отчисления в резерв текущих компенсационных выплат	152	( )	( )
Расходы по ведению страховых операций - нетто-перестрахование	160
затраты по заключению договоров страхования	161	( )	( )
прочие расходы по ведению страховых операций	162	( )	( )
вознаграждение и тантьемы по договорам перестрахования	165
Результат от операций страхования иного, чем страхование жизни	170
III. Прочие доходы и расходы, не отнесенные в разделы I и II Доходы по инвестициям	180
из них: проценты к получению	181
доходы от участия в других организациях	182
изменение стоимости финансовых вложений в результате корректировки оценки	183
Расходы по инвестициям	190	( )	( )
из них: изменение стоимости финансовых вложений в результате корректировки оценки	191	( )	( )
Управленческие расходы	200	( )	( )
Операционные доходы, кроме связанных с инвестициями	210
из них: проценты к получению	211
Операционные расходы, кроме связанных с инвестициями	220	( )	( )
из них: проценты к уплате	221	( )	( )
Внереализационные доходы	230
Внереализационные расходы	240	( )	( )
Прибыль (убыток) до налогообложения	250
Отложенные налоговые активы	260
Отложенные налоговые обязательства	270
Текущий налог на прибыль	280	( )	( )
	290
Чистая прибыль (убыток) отчетного периода	300

Форма 0710002 с.3

Наименование показателя	Код строки	За отчетный период	За аналогич- ный период предыду- щего года
1	2	3	4
Справочно
Постоянные налоговые обязательства (активы)	301
Базовая прибыль (убыток) на акцию	305
Разводненная прибыль (убыток) на акцию	306

Расшифровка отдельных прибылей и убытков

Наименование показателя	Код строки	За отчетный период		За аналогичный период предыдущего года
		прибыль	убыток	прибыль	убыток
1	2	3	4	5	6
Штрафы, пени и неустойки, признанные или по которым получены решения суда (арбитражного суда) об их взыскании	310
Прибыль (убыток) прошлых лет	320
Возмещение убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательств	330
Курсовые разницы по операциям в иностранной валюте	340
Отчисления в оценочные резервы	350	X		Х
Списание дебиторских и кредиторских задолженностей, по которым истек срок исковой давности	360
	370

Руководитель_________ ____________________

            (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер_________ ____________________

                (подпись) (расшифровка подписи)

"___" __________ 200__ г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Отчет о прибылях и убытках страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию

                                                                     /-----------\

                                                                     |    Коды   |

                                                                     |-----------|

                                       Форма N 2а-страховщик по ОКУД |  0710002  |

                                                                     |-----------|

    за __________ 200__ г.                  Дата (год, месяц, число) |   |   |   |

                                                                     |-----------|

Страховая организация ______________________________________ по ОКПО |           |

                                                                     |-----------|

Идентификационный номер налогоплательщика                        ИНН |           |

                                                                     |-----------|

Вид деятельности __________________________________________ по ОКВЭД |           |

                                                                     |-----------|

Организационно-правовая форма/форма собственности                    |     |     |

______________________________________________________ по ОКОПФ/ОКФС |     |     |

                                                                     |-----------|

Единица измерения: тыс.руб./млн.руб.   (ненужное зачеркнуть) по ОКЕИ |  384/385  |

                                                                     \-----------/

Наименование показателя	Код строки	За отчетный период	За аналогич- ный период предыду- щего года
1	2	3	4
I. Обязательное медицинское страхование Страховые платежи	010
из них: субвенции	011
Доходы по инвестициям, направленные на пополнение резервов по обязательному медицинскому страхованию	020
в том числе: резерва оплаты медицинских услуг	021
запасного резерва	022
резерва финансирования предупредительных мероприятий	023
Расходы на оплату медицинских услуг	030	( )	( )
Изменение резерва оплаты медицинских услуг	040
Изменение запасного резерва	050
Отчисления в резерв финансирования предупредительных мероприятий	060	( )	( )
Расходы на ведение дела	070	( )	( )
Прочие доходы, связанные с операциями по обязательному медицинскому страхованию	080
Прочие расходы, связанные с операциями по обязательному медицинскому страхованию	090	( )	( )
Результат от операций по обязательному медицинскому страхованию	100
II. Прочие доходы и расходы Доходы по инвестициям средств резервов по обязательному медицинскому страхованию	110
из них: проценты к получению	111
изменение стоимости финансовых вложений в результате корректировки оценки	113
Расходы по инвестициям средств резервов по обязательному медицинскому страхованию	120	( )	( )
из них: изменение стоимости финансовых вложений в результате корректировки оценки	121	( )	( )
Доходы по инвестициям, предназначенные на пополнение резервов по обязательному медицинскому страхованию	130	( )	( )
Результат от инвестиций средств резервов по обязательному медицинскому страхованию	140

Форма 0710002 с.3

Наименование показателя	Код строки	За отчетный период	За аналогич- ный период предыду- щего года
1	2	3	4
Доходы по инвестициям, кроме связанных с инвестициями средств резервов по обязательному медицинскому страхованию	180
из них: проценты к получению	181
доходы от участия в других организациях	182
изменение стоимости финансовых вложений в результате корректировки оценки	183
Расходы по инвестициям, кроме связанных с инвестициями средств резервов по обязательному медицинскому страхованию	190	( )	( )
из них: изменение стоимости финансовых вложений в результате корректировки оценки	191	( )	( )
Операционные доходы, кроме связанных с инвестициями	210
из них: проценты к получению	211
Операционные расходы, кроме связанных с инвестициями	220	( )	( )
из них: проценты к уплате	221	( )	( )
Внереализационные доходы	230
Внереализационные расходы	240	( )	( )
Прибыль (убыток) до налогообложения	250
Отложенные налоговые активы	260
Отложенные налоговые обязательства	270
Текущий налог на прибыль	280	( )	( )
	290
Чистая прибыль (убыток) отчетного периода	300
Справочно
Постоянные налоговые обязательства (активы)	301
Базовая прибыль (убыток) на акцию	305
Разводненная прибыль (убыток) на акцию	306

Расшифровка отдельных прибылей и убытков

Наименование показателя	Код строки	За отчетный период		За аналогичный период предыдущего года
		прибыль	убыток	прибыль	убыток
1	2	3	4	5	6
Штрафы, пени и неустойки, признанные или по которым получены решения суда (арбитражного суда) об их взыскании	310
Прибыль (убыток) прошлых лет	320
Возмещение убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательств	330
Курсовые разницы по операциям в иностранной валюте	340
Отчисления в оценочные резервы	350	X		Х
Списание дебиторских и кредиторских задолженностей, по которым истек срок исковой давности	360
	370

Руководитель_________ ____________________

            (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер_________ _____________________

                 (подпись) (расшифровка подписи)

"___" __________ 200__ г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Отчет об изменениях капитала страховой организации

                                                                     /-----------\

                                                                     |    Коды   |

                                                                     |-----------|

                                        Форма N 3-страховщик по ОКУД |  0710003  |

                                                                     |-----------|

    за __________ 200__ г.                  Дата (год, месяц, число) |   |   |   |

                                                                     |-----------|

Страховая организация ______________________________________ по ОКПО |           |

                                                                     |-----------|

Идентификационный номер налогоплательщика                        ИНН |           |

                                                                     |-----------|

Вид деятельности __________________________________________ по ОКВЭД |           |

                                                                     |-----------|

Организационно-правовая форма/форма собственности                    |     |     |

______________________________________________________ по ОКОПФ/ОКФС |     |     |

                                                                     |-----------|

Единица измерения: тыс.руб./млн.руб.   (ненужное зачеркнуть) по ОКЕИ |  384/385  |

                                                                     \-----------/

I. Изменения капитала

Наименование показателя	Код строки	Устав- ный капитал	Добаво- чный капитал	Резерв- ный капитал	Нерасп- ределе- нная прибыль (непок- рытый убыток)	Итого
1	2	3	4	5	6	7
Остаток на 31 декабря года, предшествующего предыдущему	010
_________ 200__ г. (предыдущий год) Изменения в учетной политике	020	X	X	X
Результат от переоценки объектов основных средств	030	X		X
	040	X
Остаток на 1 января предыдущего года	050
Результат от пересчета иностранных валют	060	X		X	Х
Чистая прибыль	070	X	X	X
Дивиденды	080	X	X	X	( )
Отчисления в резервный фонд	090	X	X		( )
Увеличение величины капитала за счет: дополнительного выпуска акций (вкладов третьих лиц, принимаемых в общество)	100		X	X	Х
увеличения номинальной стоимости акций (дополнительных вкладов участников)	110		X	X	Х
реорганизации юридического лица	120		X	X
Уменьшение величины капитала за счет: уменьшения номинала акций (уменьшения номинальной стоимости долей)	130	( )	X	X	Х	( )
уменьшения количества акций (погашения долей)	140	( )	X	X	Х	( )
реорганизации юридического лица	150	( )	X	X	( )	( )
	160
Остаток на 31 декабря предыдущего года	210
_________ 200__ г. (отчетный год) Изменения в учетной политике	220	X	X	X
Результат от переоценки объектов основных средств	230	X		X
	240	X

Форма 0710003 с.2

Наименование показателя	Код строки	Устав- ный капитал	Добаво- чный капитал	Резерв- ный капитал	Нерасп- ределе- нная прибыль (непок- рытый убыток)	Итого
1	2	3	4	5	6	7
Остаток на 1 января отчетного года	250
Результат от пересчета иностранных валют	260	X		X	Х
Чистая прибыль	270	X	X	X
Дивиденды	280	X	X	X	( )
Отчисления в резервный фонд	290	X	X		( )
Увеличение величины капитала за счет: дополнительного выпуска акций (вкладов третьих лиц, принимаемых в общество)	300		X	X	Х
увеличения номинальной стоимости акций (дополнительных вкладов участников)	310		X	X	Х
реорганизации юридического лица	320		X	X
Уменьшение величины капитала за счет: уменьшения номинала акций (уменьшения номинальной стоимости долей)	330	( )	X	X	Х	( )
уменьшения количества акций (погашения долей)	340	( )	X	X	Х	( )
реорганизации юридического лица	350	( )	X	X	( )	( )
	360
Остаток на 31 декабря отчетного года	410

II. Резервы

Наименование показателя	Код строки	Остаток	Поступи- ло	Исполь- зовано	Остаток
1	2	3	4	5	6
Резервы, образованные в соответствии с законодательством: _____________________ (наименование резерва) данные предыдущего года	510
данные отчетного года	520
_____________________ (наименование резерва) данные предыдущего года	530
данные отчетного года	540
Резервы, образованные в соответствии с учредительными документами: _____________________ (наименование резерва) данные предыдущего года	550
данные отчетного года	560
_____________________ (наименование резерва) данные предыдущего года	570
данные отчетного года	580

Форма 0710003 с.3

Наименование показателя	Код строки	Остаток	Поступи- ло	Исполь- зовано	Остаток
1	2	3	4	5	6
Оценочные резервы: _____________________ (наименование резерва) данные предыдущего года	610
данные отчетного года	620
_____________________ (наименование резерва) данные предыдущего года	630
данные отчетного года	640
_____________________ (наименование резерва) данные предыдущего года	650
данные отчетного года	660
Резервы предстоящих расходов: _____________________ (наименование резерва) данные предыдущего года	710
данные отчетного года	720
_____________________ (наименование резерва) данные предыдущего года	730
данные отчетного года	740

Справки

Наименование показателя	Код строки	Остаток на начало отчетного года		Остаток на конец отчетного периода
1	2	3		4
1) Чистые активы	810
		Из бюджета		Из внебюджетных фондов
		за отчет- ный год	за предыду- щий год	за отчет- ный год	за преды- дущий год
		3	4	5	6
2) Получено на: расходы по обычным видам деятельности - всего	820
в том числе:	821
	822
	823
капитальные вложения во внеоборотные активы	830
в том числе:	831
	832
	833

Руководитель_________ ____________________

            (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер_________ ____________________

                (подпись) (расшифровка подписи)

"___" __________ 200__ г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Отчет о движении денежных средств страховой организации

                                                                     /-----------\

                                                                     |    Коды   |

                                                                     |-----------|

                                        Форма N 4-страховщик по ОКУД |  0710004  |

                                                                     |-----------|

    за __________ 200__ г.                  Дата (год, месяц, число) |   |   |   |

                                                                     |-----------|

Страховая организация ______________________________________ по ОКПО |           |

                                                                     |-----------|

Идентификационный номер налогоплательщика                        ИНН |           |

                                                                     |-----------|

Вид деятельности __________________________________________ по ОКВЭД |           |

                                                                     |-----------|

Организационно-правовая форма/форма собственности                    |     |     |

______________________________________________________ по ОКОПФ/ОКФС |     |     |

                                                                     |-----------|

Единица измерения: тыс.руб./млн.руб.   (ненужное зачеркнуть) по ОКЕИ |  384/385  |

                                                                     \-----------/

Наименование показателя	Код строки	За отчетный период	За аналогич- ный период предыду- щего года
1	2	3	4
Остаток денежных средств на начало отчетного года	010
Движение денежных средств по текущей деятельности Страховые премии, поступившие по договорам страхования, сострахования	020
Поступило по договорам перестрахования	030
Поступило по суброгации	040
	050
	060
Прочие доходы	070
Денежные средства, направленные: на выплаты по договорам страхования и сострахования	080	( )	( )
на оплату вознаграждения страховым посредникам за заключение договоров страхования, сострахования	090	( )	( )
на оплату услуг экспертов в процессе осуществления страховых выплат	100	( )	( )
на оплату задолженности по договорам перестрахования	110	( )	( )
на финансирование предупредительных мероприятий	120	( )	( )
на перечисление профессиональному объединению страховщиков, осуществляющих обязательное страхование гражданской ответственности владельцев транспортных средств, суммы отчислений от страховых премий в резерв гарантий и резерв текущих компенсационных выплат	130	( )	( )
на оплату труда	140	( )	( )
на оплату приобретенных материалов и других аналогичных ценностей, работ, услуг	150	( )	( )
на выплату дивидендов, процентов	160	( )	( )
на расчеты по налогам и сборам	170	( )	( )
	180	( )	( )
	190	( )	( )
на прочие расходы	200	( )	( )
Чистые денежные средства от текущей деятельности	210

Форма 0710004 с.2

Наименование показателя	Код строки	За отчетный период	За аналогич- ный период предыду- щего года
1	2	3	4
Движение денежных средств по инвестиционной деятельности Выручка от продажи ценных бумаг и иных финансовых вложений	220
Полученные дивиденды	230
Полученные проценты	240
Поступления от погашения займов, предоставленных другим организациям	250
Выручка от продажи объектов основных средств и иного аналогичного имущества	260
	270
	280
Приобретение дочерних организаций	290	( )	( )
Приобретение ценных бумаг и иных финансовых вложений	300	( )	( )
Займы, предоставленные другим организациям	310	( )	( )
Приобретение объектов основных средств и нематериальных активов	320	( )	( )
	330	( )	( )
	340	( )	( )
Чистые денежные средства от инвестиционной деятельности	350
Движение денежных средств по финансовой деятельности Поступления от эмиссии акций или иных долевых бумаг	360 360
Поступления от займов и кредитов, предоставленных другими организациями	370
	380
	390
Погашение займов и кредитов (без процентов)	400	( )	( )
Погашение обязательств по финансовой аренде	410	( )	( )
	420	( )	( )
	430	( )	( )
Чистые денежные средства от финансовой деятельности	440
Чистое увеличение (уменьшение) денежных средств и их эквивалентов	450
Остаток денежных средств на конец отчетного периода	460
Величина влияния изменений курса иностранной валюты по отношению к рублю	470

Руководитель_________ ____________________

            (подпись) (расшифравка подписи)

Главный бухгалтер_________ _____________________

                 (подпись) (расшифровка подписи)

"___" __________ 200__ г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Отчет о движении денежных средств страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию

                                                                     /-----------\

                                                                     |    Коды   |

                                                                     |-----------|

                                      Форма N 4a-страховщик по ОКУД  |  0710004  |

                                                                     |-----------|

    за __________ 200__ г.                  Дата (год, месяц, число) |   |   |   |

                                                                     |-----------|

Страховая организация ______________________________________ по ОКПО |           |

                                                                     |-----------|

Идентификационный номер налогоплательщика                        ИНН |           |

                                                                     |-----------|

Вид деятельности __________________________________________ по ОКВЭД |           |

                                                                     |-----------|

Организационно-правовая форма/форма собственности                    |     |     |

______________________________________________________ по ОКОПФ/ОКФС |     |     |

                                                                     |-----------|

Единица измерения: тыс.руб./млн.руб.   (ненужное зачеркнуть) по ОКЕИ |  384/385  |

                                                                     \-----------/

Наименование показателя	Код строки	За отчетный период	За аналогич- ный период предыду- щего года
1	2	3	4
Остаток денежных средств на начало отчетного года	010
Движение денежных средств по текущей деятельности
Страховые платежи и субвенции	020
Поступило по суброгации	040
	060
	070
Прочие доходы	080
Денежные средства, направленные: на оплату медицинских услуг	090	( )	( )
на выдачу авансов лечебно-профилактическим учреждениям	100
на финансирование предупредительных мероприятий	120	( )	( )
на оплату труда	130	( )	( )
на оплату приобретенных материалов и других аналогичных ценностей, работ, услуг	140	( )	( )
на прочие расходы по ведению дела	150	( )	( )
на выплату дивидендов, процентов	160	( )	( )
на расчеты по налогам и сборам	170	( )	( )
	180	( )	( )
	190	( )	( )
на прочие расходы	200	( )	( )
Чистые денежные средства от текущей деятельности	210

Форма 0710004 с.2

Наименование показателя	Код строки	За отчетный период	За аналогич- ный период предыду- щего года
1	2	3	4
Движение денежных средств по инвестиционной деятельности Выручка от продажи ценных бумаг и иных финансовых вложений	220
Полученные дивиденды	230
Полученные проценты	240
Поступления от погашения займов, предоставленных другим организациям	250
Выручка от продажи объектов основных средств и иного аналогичного имущества	260
	270
	280
Приобретение дочерних организаций	290	( )	( )
Приобретение ценных бумаг и иных финансовых вложений	300	( )	( )
Займы, предоставленные другим организациям	310	( )	( )
Приобретение объектов основных средств и нематериальных активов	320	( )	( )
	330	( )	( )
	340	( )	( )
Чистые денежные средства от инвестиционной деятельности	350
Движение денежных средств по финансовой деятельности Поступления от эмиссии акций или иных долевых бумаг	360
Поступления от займов и кредитов, предоставленных другими организациями	370
	380
	390
Погашение займов и кредитов (без процентов)	400	( )	( )
Погашение обязательств по финансовой аренде	410	( )	( )
	420	( )	( )
	430	( )	( )
Чистые денежные средства от финансовой деятельности	440
Чистое увеличение (уменьшение) денежных средств и их эквивалентов	450
Остаток денежных средств на конец отчетного периода	460
Величина влияния изменений курса иностранной валюты по отношению к рублю	470

Руководитель_________ ____________________

            (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер_________ ____________________

                (подпись) (расшифровка подписи)

"___" __________ 200__ г.