Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на временное проживание

 

Приложение N 1

к Инструкции об организации деятельности

ОВД РФ по оформлению и выдаче иностранным

гражданам и лицам без гражданства

разрешения на временное проживание

 

        Заявление о выдаче разрешения на временное проживание*(1)

 

_________________________________________________________________________

         (наименование органа внутренних дел (МВД, ГУВД, УВД)

 

Регистрационный номер ___________________________________________________

                       (заполняется уполномоченным должностным лицом)

 

+---------------------------------------+           +-------------------+

|  Разрешение на временное проживание   |           |                   |

|                выдано                 |           |                   |

|Начальник _____________________________|           |        Место      |

|          (наименование органа         |           |   для фотографии  |

|             внутренних дел)           |           |    (35 x 45 мм)   |

|_______________________________________|           |                   |

|         (специальное звание)          |           |                   |

|______________ ________________________|           |                   |

|    (подпись)   (фамилия, инициалы)    |           |                   |

|                                       |           |                   |

|"__"___________ 20__ г. МП.*(2)        |М.П.*(3)   |                   |

+---------------------------------------+           +-------------------+

 

     Прошу выдать мне разрешение на  временное  проживание  в  Российской

Федерации в пределах квоты, установленной на 20_ год, или без учета квоты

на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона "О правовом  положении

иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).

     Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением

_________________________________________________________________________

 

                          Сведения о заявителе

 

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ________________________

_________________________________________________________________________

               (в случае изменения фамилии, имени, отчества

_________________________________________________________________________

                 указать прежние фамилию, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

    причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся буквами русского

_________________________________________________________________________

               и латинского (в соответствии с документом,

_________________________________________________________________________

                   удостоверяющим личность) алфавитов)

2. Число, месяц, год и место рождения ___________________________________

3. Гражданство (подданство) какого   иностранного  государства  имеете  в

настоящее время (имели прежде) __________________________________________

_________________________________________________________________________

           (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол __________________________________________________________________

                              (мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность_____________________________________

_________________________________________________________________________

                 (кем и когда выдан)

6. Национальность _______________________________________________________

                              (указывается по желанию)

7. Вероисповедание ______________________________________________________

                        (указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, телефон ______________________________________

9. Родились ли на территории РСФСР и  состояли  в  гражданстве  СССР  или

родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) _______

_________________________________________________________________________

              (документ, подтверждающий указанные сведения)

10. Имеете  ли  нетрудоспособного  родителя,  состоящего   в  гражданстве

Российской Федерации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, документ,

_________________________________________________________________________

                   подтверждающий нетрудоспособность)

11. Обращались ли ранее с заявлением о  выдаче  разрешения  на  временное

проживание в Российской Федерации _______________________________________

                                   (если да, то когда и в какой орган,

_________________________________________________________________________

                       какое было принято решение)

12. Образование и специальность по образованию, профессия _______________

_________________________________________________________________________

 (какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и

_________________________________________________________________________

                              место выдачи)

13. Ученая степень, ученое звание (если имеется)_________________________

                                     (номер диплома, дата и место выдачи)

14. Семейное положение __________________________________________________

                           (женат (замужем), холост (незамужняя),

_________________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

 

+--------+----------+-----------+-------------+-------------+-----------+

|Степень | Фамилия, |  Дата и   | Гражданство |   Страна    |   Место   |

|родства |   имя,   |   место   |(подданство) |проживания и |  работы,  |

|        | отчество | рождения  |             |    адрес    |   учебы   |

+--------+----------+-----------+-------------+-------------+-----------+

|        |          |           |             |             |           |

+--------+----------+-----------+-------------+-------------+-----------+

|        |          |           |             |             |           |

+--------+----------+-----------+-------------+-------------+-----------+

 

16.  Сведения  о   трудовой   деятельности   за   последние   пять   лет,

предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в  высших,  средних,

средних специальных  и  профессионально-технических  учебных  заведениях,

военную службу)*(4):

 

+----------------------+-----------------------+------------------------+

|  Дата (месяц и год)  | Должность с указанием |   Адрес места работы   |

+-------+--------------+      организации      |(страна, город, область,|

|приема |  увольнения  |                       |   населенный пункт)    |

+-------+--------------+-----------------------+------------------------+

|       |              |                       |                        |

+-------+--------------+-----------------------+------------------------+

 

17. Вид и величина дохода за период  с  1  января  по  31  декабря  года,

предшествовавшего дню подачи заявления:

 

+-------------------------------------------+---------------------------+

|                Вид дохода                 |Величина дохода (в рублях, |

|                                           |    иностранной валюте)    |

+-------------------------------------------+---------------------------+

|1.  Доход по основному месту работы        |                           |

+-------------------------------------------+---------------------------+

|2.  Доход от иной деятельности             |                           |

+-------------------------------------------+---------------------------+

|3.  Доход   от  вкладов  в  банках  и  иных|                           |

|    кредитных организациях                 |                           |

+-------------------------------------------+---------------------------+

|4.  Доход от ценных бумаг и долей участия в|                           |

|    коммерческих организациях              |                           |

+-------------------------------------------+---------------------------+

|5.  Пенсии,  стипендии  и  иные  социальные|                           |

|    выплаты или доходы (указать, какие)    |                           |

+-------------------------------------------+---------------------------+

|                                           |                           |

+-------------------------------------------+---------------------------+

|                                           |                           |

+-------------------------------------------+---------------------------+

|                                           |                           |

+-------------------------------------------+---------------------------+

 

18. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) _______________________

_________________________________________________________________________

                (номер свидетельства, дата и место выдачи,

_________________________________________________________________________

                    наименование органа, его выдавшего)

19. Предполагаемая  трудовая  деятельность  на   территории    Российской

Федерации*(5) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы Российской

Федерации либо депортации в течение пяти лет, предшествовавших дню подачи

заявления _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (если да, то сколько раз и когда)

21. Были ли Вы осуждены вступившим в законную  силу  приговором  суда  за

совершение тяжкого или  особо  тяжкого  преступления  либо  преступления,

рецидив которого признан опасным ________________________________________

                                    (если да, то сколько раз и когда)

22. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за  совершение  тяжкого

или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за

ее пределами ____________________________________________________________

                           (если да, то сколько раз и когда)

23. Привлекались  ли  к  административной  ответственности  за  нарушение

законодательства Российской Федерации в  части  обеспечения        режима

пребывания    (проживания)    иностранных    граждан    в      Российской

Федерации________________________________________________________________

                    (если да, то сколько раз и когда)

24. Не     больны  ли  заболеванием,  вызываемым  вирусом  иммунодефицита

человека, наркоманией, инфекционным  заболеванием,  которое  представляет

опасность для окружающих ________________________________________________

                                   (если да, то каким именно)

 

+--------------------------------+--------------------------------------+

|Одновременно   со   мной   прошу|                                      |

|предоставить    разрешение    на+--------------------------------------+

|временное проживание членам моей|                                      |

|семьи     (супруга      (супруг)+--------------------------------------+

|несовершеннолетние   сын,  дочь,|                                      |

|фамилия, имя,  отчество, дата  и+--------------------------------------+

|место рождения, гражданство)    |                                      |

|                                +--------------------------------------+

|                                |                                      |

|                                +--------------------------------------+

|                                |                                      |

|                                +--------------------------------------+

|                                |                                      |

+--------------------------------+--------------------------------------+

+--------------------------------+--------------------------------------+

|Сведения  о    другом   родителе|                                      |

|указанных   детей (фамилия, имя,+--------------------------------------+

|отчество,     дата     рождения,|                                      |

|гражданство, место жительства)  +--------------------------------------+

|                                |                                      |

|                                +--------------------------------------+

|                                |                                      |

|                                +--------------------------------------+

|                                |                                      |

|                                +--------------------------------------+

|                                |                                      |

|                                +--------------------------------------+

|                                |                                      |

+--------------------------------+--------------------------------------+

 

25. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания ______________

_________________________________________________________________________

 

     Вместе с заявлением представляю следующие документы:

_________________________________________________________________________

     Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на  временное  проживание

мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть  аннулировано

в случаях, предусмотренных статьей  7  Федерального  закона  "О  правовом

положении иностранных граждан в Российской Федерации".

     Подлинность представленных  документов  и  достоверность  изложенных

сведений подтверждаю.

 

"__"___________ 20__ г.      _____________ ______________________________

(дата подачи заявления)                          (подпись заявителя,

                                             проставляется в присутствии

                                                  должностного лица)

 

     Заявление принято к рассмотрению "__"___________ 20__ г.

 

     Правильность заполнения заявления и наличие  необходимых  документов

проверил, заявление подписано в моем  присутствии,   подлинность  подписи

заявителя подтверждаю____________________________________________________

                             (специальное звание (если имеется),

_________________________________________________________________________

               должность фамилия, инициалы уполномоченного

_________________________________________________________________________

                должностного лица, принявшего документы)

 

                                        _________________________________

                                           (подпись должностного лица)

 

Начальник _______________________________________________________________

                    (наименование органа внутренних дел)

________________________ ________________ _______________________________

 (специальное звание)       (подпись)         (фамилия, инициалы)

 

"__"___________ 20__ г.                                 М.П.*(6)

 

------------------------------

*(1) Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

*(2) Проставляется печать органа внутренних дел, принявшего заявление.

*(3) Проставляется печать для заграничных документов органа внутренних дел или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.

*(4) При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.

*(5) Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.

*(6) Проставляется печать органа внутренних дел или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.