Приложение N 1
к Инструкции об организации деятельности
ОВД РФ по оформлению и выдаче иностранным
гражданам и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание
Заявление о выдаче разрешения на временное проживание*(1)
_________________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел (МВД, ГУВД, УВД)
Регистрационный номер ___________________________________________________
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
+---------------------------------------+ +-------------------+
| Разрешение на временное проживание | | |
| выдано | | |
|Начальник _____________________________| | Место |
| (наименование органа | | для фотографии |
| внутренних дел) | | (35 x 45 мм) |
|_______________________________________| | |
| (специальное звание) | | |
|______________ ________________________| | |
| (подпись) (фамилия, инициалы) | | |
| | | |
|"__"___________ 20__ г. МП.*(2) |М.П.*(3) | |
+---------------------------------------+ +-------------------+
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в Российской
Федерации в пределах квоты, установленной на 20_ год, или без учета квоты
на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона "О правовом положении
иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
_________________________________________________________________________
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ________________________
_________________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества
_________________________________________________________________________
указать прежние фамилию, имя, отчество,
_________________________________________________________________________
причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся буквами русского
_________________________________________________________________________
и латинского (в соответствии с документом,
_________________________________________________________________________
удостоверяющим личность) алфавитов)
2. Число, месяц, год и место рождения ___________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) __________________________________________
_________________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол __________________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность_____________________________________
_________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Национальность _______________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание ______________________________________________________
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, телефон ______________________________________
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР или
родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) _______
_________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий указанные сведения)
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве
Российской Федерации ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, документ,
_________________________________________________________________________
подтверждающий нетрудоспособность)
11. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на временное
проживание в Российской Федерации _______________________________________
(если да, то когда и в какой орган,
_________________________________________________________________________
какое было принято решение)
12. Образование и специальность по образованию, профессия _______________
_________________________________________________________________________
(какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и
_________________________________________________________________________
место выдачи)
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется)_________________________
(номер диплома, дата и место выдачи)
14. Семейное положение __________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
_________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
+--------+----------+-----------+-------------+-------------+-----------+
|Степень | Фамилия, | Дата и | Гражданство | Страна | Место |
|родства | имя, | место |(подданство) |проживания и | работы, |
| | отчество | рождения | | адрес | учебы |
+--------+----------+-----------+-------------+-------------+-----------+
| | | | | | |
+--------+----------+-----------+-------------+-------------+-----------+
| | | | | | |
+--------+----------+-----------+-------------+-------------+-----------+
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет,
предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших, средних,
средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях,
военную службу)*(4):
+----------------------+-----------------------+------------------------+
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием | Адрес места работы |
+-------+--------------+ организации |(страна, город, область,|
|приема | увольнения | | населенный пункт) |
+-------+--------------+-----------------------+------------------------+
| | | | |
+-------+--------------+-----------------------+------------------------+
17. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года,
предшествовавшего дню подачи заявления:
+-------------------------------------------+---------------------------+
| Вид дохода |Величина дохода (в рублях, |
| | иностранной валюте) |
+-------------------------------------------+---------------------------+
|1. Доход по основному месту работы | |
+-------------------------------------------+---------------------------+
|2. Доход от иной деятельности | |
+-------------------------------------------+---------------------------+
|3. Доход от вкладов в банках и иных| |
| кредитных организациях | |
+-------------------------------------------+---------------------------+
|4. Доход от ценных бумаг и долей участия в| |
| коммерческих организациях | |
+-------------------------------------------+---------------------------+
|5. Пенсии, стипендии и иные социальные| |
| выплаты или доходы (указать, какие) | |
+-------------------------------------------+---------------------------+
| | |
+-------------------------------------------+---------------------------+
| | |
+-------------------------------------------+---------------------------+
| | |
+-------------------------------------------+---------------------------+
18. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) _______________________
_________________________________________________________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи,
_________________________________________________________________________
наименование органа, его выдавшего)
19. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской
Федерации*(5) ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
20. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы Российской
Федерации либо депортации в течение пяти лет, предшествовавших дню подачи
заявления _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
21. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за
совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления,
рецидив которого признан опасным ________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
22. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого
или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за
ее пределами ____________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
23. Привлекались ли к административной ответственности за нарушение
законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима
пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской
Федерации________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
24. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита
человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет
опасность для окружающих ________________________________________________
(если да, то каким именно)
+--------------------------------+--------------------------------------+
|Одновременно со мной прошу| |
|предоставить разрешение на+--------------------------------------+
|временное проживание членам моей| |
|семьи (супруга (супруг)+--------------------------------------+
|несовершеннолетние сын, дочь,| |
|фамилия, имя, отчество, дата и+--------------------------------------+
|место рождения, гражданство) | |
| +--------------------------------------+
| | |
| +--------------------------------------+
| | |
| +--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------+--------------------------------------+
+--------------------------------+--------------------------------------+
|Сведения о другом родителе| |
|указанных детей (фамилия, имя,+--------------------------------------+
|отчество, дата рождения,| |
|гражданство, место жительства) +--------------------------------------+
| | |
| +--------------------------------------+
| | |
| +--------------------------------------+
| | |
| +--------------------------------------+
| | |
| +--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------+--------------------------------------+
25. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания ______________
_________________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
_________________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание
мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано
в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона "О правовом
положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
"__"___________ 20__ г. _____________ ______________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя,
проставляется в присутствии
должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__"___________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи
заявителя подтверждаю____________________________________________________
(специальное звание (если имеется),
_________________________________________________________________________
должность фамилия, инициалы уполномоченного
_________________________________________________________________________
должностного лица, принявшего документы)
_________________________________
(подпись должностного лица)
Начальник _______________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
________________________ ________________ _______________________________
(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)
"__"___________ 20__ г. М.П.*(6)
------------------------------
*(1) Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
*(2) Проставляется печать органа внутренних дел, принявшего заявление.
*(3) Проставляется печать для заграничных документов органа внутренних дел или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
*(4) При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
*(5) Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
*(6) Проставляется печать органа внутренних дел или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.