Приложение N 11
к Инструкции об организации деятельности
ОВД РФ по оформлению и выдаче иностранным
гражданам и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание
Образец
Начальнику___________________________________________
(органа внутренних дел по месту проживания)
Заявление*
Прошу перерегистрировать меня и моих несовершеннолетних детей/моего
усыновленного ребенка/ребенка, над которым установлена моя опека
(попечительство)/ребенка, находящегося на государственном попечении
(ненужное зачеркнуть).
Разрешение на временное проживание в Российской Федерации мне было
выдано в пределах квоты, установленной на 20_ год/без учета квоты на
основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона "О правовом положении
иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть) _______
_________________________________________________________________________
(дата и номер принятия решения, орган принявший)
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ________________________
(в случае изменения
_________________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество, причину
_________________________________________________________________________
и дату изменения, фамилия и имя пишутся буквами русского и латинского
_________________________________________________________________________
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность) алфавитов)
2. Число, месяц, год и место рождения ___________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) __________________________________________
(где, когда и на каком основании
_________________________________________________________________________
приобретено, утрачено)
4. Пол __________________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность_____________________________________
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Адрес места временного проживания, телефон____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Семейное положение ___________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
_________________________________________________________________________
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
8. Члены семьи, имеющие разрешение на временное проживание, включая
несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных, опекаемых,
находящихся на попечении):
Отношение к заявителю |
Фамилия, имя, отчество |
Год и место рождения |
Гражданство (подданст- во) |
Адрес места проживания |
Место работы, учебы |
9. Место работы (учебы), занимаемая должность: __________________________
10. Вид и величина дохода за период, предшествующий регистрации:
Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
1. Доход по основному месту работы | |
2. Доход от иной деятельности | |
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |
|
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |
|
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) |
|
11. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за
совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления,
рецидив которого признан опасным, за период с даты получения разрешения
на временное проживание _________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
12. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение
тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации
либо за ее пределами_____________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
13. Привлекались ли Вы к административной ответственности за нарушение
законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима
пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации ______
_________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
14. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита
человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет
опасность для окружающих ________________________________________________
(если да, то каким именно)
15. Не выезжали ли Вы в период проживания за пределы Российской
Федерации, если выезжали, то укажите когда, с какой целью, на какой срок
и в какое государство ___________________________________________________
(да, нет)
Выезд | Въезд | |||||
Страна въезда |
Цель поездки |
Дата | Место пересечения границы и вид транспорта |
Страна выезда |
Дата | Место пересечения границы и вид транспорта |
Я предупрежден(а), что в перерегистрации мне может быть отказано
либо имеющееся разрешение на временное проживание может быть аннулировано
в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона "О правовом
положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Достоверность изложенных сведений подтверждаю.
"__"___________ 20__ г. ________________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется в присутствии
должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__"_______________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем
присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю __________________
_________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, инициалы уполномоченного
_________________________________________________________________________
должностного лица, принявшего документы)
____________________________
(подпись должностного лица)
Решение
Оформить перерегистрацию и произвести отметку в документе, удостоверяющем
личность/отказать в перерегистрации и направить заявление для
аннулирования разрешения на временное проживание (ненужное зачеркнуть) в
________________________________________________________________________.
ПВУ МВД, ГУВД, УВД субъекта Российской Федерации
Основаниями отказа в перерегистрации и аннулировании разрешения на
временное проживание являются ___________________________________________
(результаты проверок по учетам органов
_________________________________________________________________________
внутренних дел, сведения других заинтересованных органов)
_________________________________________________________________________
(должность, специальное звание,
__________________________________________________________________________
фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица) (подпись
должностного лица)
Начальник
________________________
(наименование органа
________________________
внутренних дел)
________________________ ___________________ ____________________________
(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)
"__"___________ 20__ г. М.П.**
Я, __________________________________ с принятым решением ознакомлен
"__"___________ 20__ г. _____________________________
(подпись)
Внесены изменения в ________________________________________________
(вид документа)
серия ________________________________ номер ____________________________
Дата внесения изменений "__"___________ 20__ г.
___________________________________________________________ _____________
(должность, специальное звание, фамилия, и.о. сотрудника) (подпись)
------------------------------
* Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. При обращении законного представителя пункты 10-16 заполняются только в отношении несовершеннолетних лиц, имеющих индивидуальное разрешение на временное проживание.
** Проставляется печать органа внутренних дел по месту временного проживания.