Приложение N 11. Заявление о перерегистрации иностранного гражданина

Приложение N 11

к Инструкции об организации деятельности

ОВД РФ по оформлению и выдаче иностранным

гражданам и лицам без гражданства

разрешения на временное проживание

 

Образец

 

                    Начальнику___________________________________________

                              (органа внутренних дел по месту проживания)

 

                               Заявление*

 

     Прошу перерегистрировать меня и моих несовершеннолетних  детей/моего

усыновленного  ребенка/ребенка,  над  которым   установлена   моя   опека

(попечительство)/ребенка,  находящегося  на   государственном   попечении

(ненужное зачеркнуть).

     Разрешение на временное проживание в Российской Федерации  мне  было

выдано в пределах квоты, установленной на 20_ год/без    учета  квоты  на

основании пункта 3 статьи 6 Федерального  закона  "О  правовом  положении

иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть) _______

_________________________________________________________________________

            (дата и номер принятия решения, орган принявший)

 

                   О себе сообщаю следующие сведения:

 

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ________________________

                                                    (в случае изменения

_________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество, причину

_________________________________________________________________________

  и дату изменения, фамилия и имя пишутся буквами русского и латинского

_________________________________________________________________________

    (в соответствии с документом, удостоверяющим личность) алфавитов)

2. Число, месяц, год и место рождения ___________________________________

3. Гражданство (подданство)  какого  иностранного  государства  имеете  в

настоящее время (имели прежде) __________________________________________

                                    (где, когда и на каком основании

_________________________________________________________________________

                         приобретено, утрачено)

4. Пол __________________________________________________________________

                           (мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность_____________________________________

                            (номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Адрес места временного проживания, телефон____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Семейное положение ___________________________________________________

                      (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

_________________________________________________________________________

    номер свидетельства о браке (разводе),  дата   и   место   выдачи)

8. Члены семьи, имеющие разрешение на   временное   проживание,   включая

несовершеннолетних    детей (в   том   числе   усыновленных,   опекаемых,

находящихся на попечении):

 

+------------+----------+------------+-----------+-------------+--------+

|Отношение к | Фамилия, |Год и место |Гражданство| Адрес места | Место  |

| заявителю  |   имя,   |  рождения  |(подданст- | проживания  |работы, |

|            | отчество |            |    во)    |             | учебы  |

+------------+----------+------------+-----------+-------------+--------+

|            |          |            |           |             |        |

+------------+----------+------------+-----------+-------------+--------+

|            |          |            |           |             |        |

+------------+----------+------------+-----------+-------------+--------+

 

9. Место работы (учебы), занимаемая должность: __________________________

10. Вид и величина дохода за период, предшествующий регистрации:

 

+------------------------------------------------+----------------------+

|                   Вид дохода                   |   Величина дохода    |

|                                                |(в рублях, иностранной|

|                                                |       валюте)        |

+------------------------------------------------+----------------------+

|1.  Доход по основному месту работы             |                      |

+------------------------------------------------+----------------------+

|2.  Доход от иной деятельности                  |                      |

+------------------------------------------------+----------------------+

|3.  Доход от  вкладов  в банках и иных кредитных|                      |

|    организациях                                |                      |

+------------------------------------------------+----------------------+

|4.  Доход от ценных  бумаг  и  долей  участия  в|                      |

|    коммерческих организациях                   |                      |

+------------------------------------------------+----------------------+

|5.  Пенсии, стипендии и иные социальные  выплаты|                      |

|    или доходы (указать какие)                  |                      |

+------------------------------------------------+----------------------+

|                                                |                      |

+------------------------------------------------+----------------------+

|                                                |                      |

+------------------------------------------------+----------------------+

|                                                |                      |

+------------------------------------------------+----------------------+

 

11. Были ли Вы осуждены вступившим в законную  силу  приговором  суда  за

совершение тяжкого или особо   тяжкого  преступления  либо  преступления,

рецидив которого признан опасным,   за период с даты получения разрешения

на временное проживание _________________________________________________

                              (если да, то сколько раз и когда)

12. Имеете ли Вы   непогашенную  или  неснятую  судимость  за  совершение

тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации

либо за ее пределами_____________________________________________________

                              (если да, то сколько раз и когда)

13. Привлекались ли Вы к административной  ответственности  за  нарушение

законодательства  Российской  Федерации  в  части  обеспечения     режима

пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации ______

_________________________________________________________________________

                    (если да, то сколько раз и когда)

14. Не больны  ли  Вы  заболеванием,  вызываемым  вирусом  иммунодефицита

человека, наркоманией, инфекционным заболеванием,   которое  представляет

опасность для окружающих ________________________________________________

                                   (если да, то каким именно)

15. Не   выезжали  ли  Вы  в  период  проживания  за  пределы  Российской

Федерации, если выезжали, то укажите когда, с какой целью, на какой  срок

и в какое государство ___________________________________________________

                                             (да, нет)

 

+-----------------------------------------+-----------------------------+

|                  Выезд                  |            Въезд            |

+-------+---------+-------+---------------+--------+-------+------------+

|Страна |  Цель   | Дата  |     Место     | Страна | Дата  |   Место    |

|въезда | поездки |       |  пересечения  | выезда |       |пересечения |

|       |         |       | границы и вид |        |       | границы и  |

|       |         |       |  транспорта   |        |       |    вид     |

|       |         |       |               |        |       | транспорта |

+-------+---------+-------+---------------+--------+-------+------------+

|       |         |       |               |        |       |            |

+-------+---------+-------+---------------+--------+-------+------------+

|       |         |       |               |        |       |            |

+-------+---------+-------+---------------+--------+-------+------------+

 

     Я предупрежден(а), что в перерегистрации  мне  может  быть  отказано

либо имеющееся разрешение на временное проживание может быть аннулировано

в случаях, предусмотренных статьей  7  Федерального  закона  "О  правовом

положении иностранных граждан в Российской Федерации".

 

     Достоверность изложенных сведений подтверждаю.

 

"__"___________ 20__ г.  ________________________________________________

(дата подачи заявления)  (подпись заявителя проставляется в присутствии

                                        должностного лица)

 

     Заявление принято к рассмотрению "__"_______________ 20__ г.

 

Правильность заполнения заявления проверил, заявление  подписано  в  моем

присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю __________________

_________________________________________________________________________

    (должность, специальное звание, фамилия, инициалы уполномоченного

_________________________________________________________________________

                должностного лица, принявшего документы)

 

                                             ____________________________

                                              (подпись должностного лица)

 

                                Решение

 

Оформить перерегистрацию и произвести отметку в документе, удостоверяющем

личность/отказать   в   перерегистрации   и   направить   заявление   для

аннулирования разрешения на временное проживание (ненужное зачеркнуть)  в

________________________________________________________________________.

            ПВУ МВД, ГУВД, УВД субъекта Российской Федерации

     Основаниями  отказа в перерегистрации и аннулировании разрешения  на

временное проживание являются ___________________________________________

                                 (результаты проверок по учетам органов

_________________________________________________________________________

        внутренних дел, сведения других заинтересованных органов)

_________________________________________________________________________

                     (должность, специальное звание,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица)         (подпись

                                                       должностного лица)

 

Начальник

________________________

  (наименование органа

________________________

     внутренних дел)

________________________ ___________________ ____________________________

 (специальное звание)         (подпись)           (фамилия, инициалы)

 

"__"___________ 20__ г. М.П.**

 

     Я, __________________________________ с принятым решением ознакомлен

 

"__"___________ 20__ г.                     _____________________________

                                                     (подпись)

 

     Внесены изменения в ________________________________________________

                                         (вид документа)

серия ________________________________ номер ____________________________

     Дата внесения изменений "__"___________ 20__ г.

 

___________________________________________________________ _____________

 (должность, специальное звание, фамилия, и.о. сотрудника)    (подпись)

 

------------------------------

* Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. При обращении законного представителя пункты 10-16 заполняются только в отношении несовершеннолетних лиц, имеющих индивидуальное разрешение на временное проживание.

** Проставляется печать органа внутренних дел по месту временного проживания.