Приложение N 3. Акт об уничтожении рецептов для получения лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, лекарственных средств, включенных в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), а также иных лекарственных средств, отпускаемых бесплатно или со скидкой, анаболических стероидов по истечении сроков их хранения

Приложение N 3
к Порядку отпуска лекарственных средств,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ
от 14 декабря 2005 г. N 785
(с изменениями от 24 апреля 2006 г.)

 

                                   Акт

 об уничтожении рецептов для получения лекарственных средств, подлежащих

   предметно-количественному учету, лекарственных средств, включенных в

      Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача

  (фельдшера), а также иных лекарственных средств, отпускаемых бесплатно

  или со скидкой, анаболических стероидов по истечении сроков их хранения*

 

от "____"__________200 г.                                     N _________

 

Комиссия в составе:

Председатель_____________________________________________________________

                      (должность и Ф.И.О. полностью)

Члены комиссии:__________________________________________________________

                      (должность и Ф.И.О. полностью)

               __________________________________________________________

                      (должность и Ф.И.О. полностью)

               __________________________________________________________

                      (должность и Ф.И.О. полностью)

произвела "____"________200 г. изъятие и уничтожение в___________________

                                               (наименование организации)

следующих рецептов для получения   лекарственных   средств,    подлежащих

предметно-количественному учету,   лекарственных   средств,  включенных в

Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера),

а также иных лекарственных средств, отпускаемых бесплатно или со скидкой:

 

    1. Рецепты на получение сильнодействующих и ядовитых веществ  списков

Постоянного комитета по контролю наркотиков за___________________________

                                                (месяц, год)

в количестве______________________штук.

             (цифрами и прописью)

     2. Рецепты на получение лекарственных средств, включенных в Перечень

лекарственных средств, отпускаемых  по  рецептам    врача    (фельдшера),

за________________________в количестве_______________________штук.

     (месяц, год)                      (цифрами и прописью)

     3. Рецепты на получение лекарственных средств, отпускаемых бесплатно

или со скидкой, за__________________в количестве__________________штук.

                    (месяц, год)               (цифрами и прописью)

     4. Рецепты на получение апоморфина гидрохлорида, атропина  сульфата,

дикаина, гоматропина  гидрохлорида,    серебра    нитрата,    пахикарпина

гидройодида (в чистом виде и в смеси) за_________________________________

                                                (месяц, год)

в количестве______________________штук.

             (цифрами и прописью)

     5. Рецепты на получение этилового спирта и   раствора   медицинского

антисептического за________________в количестве_____________________штук.

                     (месяц, год)               (цифрами и прописью)

     6. Рецепты на получение клозапина и буторфанола за_________________в

                                                         (месяц, год)

количестве___________________штук.

          (цифрами и прописью)

     7. Рецепты на получение   анаболических   стероидов   (с   указанием

наименований) за______________в количестве___________________штук.

                 (месяц, год)             (цифрами и прописью)

 

     Итого по акту уничтожены путем сжигания или разрыва  и  последующего

замачивания в растворе    хлорной    извести     (нужное     подчеркнуть)

_________________________________рецептурных бланков.

(количество цифрами и прописью)

 

Председатель комиссии                       ____________________________

                                                    (подпись)

Члены комиссии:                             ____________________________

                                                    (подпись)

                                            ____________________________

                                                    (подпись)

                                            ____________________________

                                                    (подпись)

 

______________________________

* Акт оформляется ежемесячно.