Приложение 2. Форма N 14-Ф "Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинским учреждением"

Приложение 2

к приказу Федерального фонда ОМС

от 23 марта 2005 г. N 30

Сведения
о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинским учреждением
за январь - _______________200__г.
(нарастающим итогом)

Представляют:	Сроки представления		Форма N 14-Ф
медицинское учреждение	в сроки, установленные территориальным фондом ОМС, страховой медицинской организацией		Утверждена приказом ФОМС от 23.03.2005 N 30
- территориальному фонду ОМС
- страховой медицинской организации			Квартальная

Наименование отчитывающейся организации_______________________

Почтовый адрес________________________________________________

I. Поступление средств ОМС

рублей

Наименование показателя	N строки	Величина показателя
1	2	3
Остаток средств на начало года	01
Поступило средств за отчетный период - всего	02
в том числе: - из территориального фонда (филиала) - всего	03
из них: на оплату территориальной программы ОМС	04
в том числе: за лечение застрахованных граждан других субъектов РФ	05
штрафы, пени	06
прочие поступления	07
- из страховых медицинских организаций - всего	08
в том числе: на оплату территориальной программы ОМС	09
из них: за лечение застрахованных граждан других субъектов РФ	10
штрафы, пени	11
прочие поступления	12
- из других источников (расшифровать)	13
	1301
	1302

II. Расход средств ОМС

рублей

Наименование показателя	N строки	Кассовые расходы	Фактические расходы
1	2	3	4
Израсходовано средств за отчетный период - всего	14
из них: - на территориальную программу ОМС	15
в том числе:
заработная плата	16
начисления на оплату труда	17
медикаменты, перевязочные средства	18
продукты питания	19
мягкий инвентарь и обмундирование	20
прочие расходы	21
- другие расходы	22
Остаток средств на конец отчетного периода	23		Х

Руководитель организации     ___________________________  _______________________

                                      (Ф.И.О.)                     (подпись)

Главный бухгалтер            ___________________________  _______________________

                                      (Ф.И.О.)                     (подпись)

    Должностное лицо,

ответственное за составление

           формы             ___________________________  _______________________  _____________

                                    (должность)                  (Ф.И.О.)            (подпись)

                       ____________________________     "____" ___________________200__ года

                            (номер контактного               (дата составления документа)

                                 телефона)