Приложение 9. Форма N 2-расчеты "Сведения о задолженности по межтерриториальным расчетам за оказанную гражданам медицинскую помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования"

Приложение 9

к приказу Федерального фонда ОМС

от 23 марта 2005 г. N 30

Сведения
о задолженности по межтерриториальным расчетам за оказанную гражданам медицинскую помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования
по состоянию на 1-ое _______________200__г.

Представляют:	Сроки представления		Форма N 2-расчеты
Территориальные фонды ОМС	не позднее 30 дней после отчетного периода		Утверждена приказом ФОМС от 23.03.2005 N 30
Федеральному фонду ОМС	за год - 1 марта после отчетного года		Квартальная

Наименование отчитывающейся организации_______________________

Почтовый адрес________________________________________________

Раздел I. Дебиторская задолженность

рублей

Субъект Федерации	N строки	Дебиторская задолженность на начало отчетного года		Дебиторская задолженность на конец отчетного периода
		всего	в том числе со сроком возникновения свыше 30 дней	всего	в том числе со сроком возникновения свыше 30 дней
1	2	3	4	5	6
Центральный федеральный округ	01
Белгородская область	02
Брянская область	03
Владимирская область	04
и далее по субъектам Федерации
Байконур	97
Итого по территории	98

Раздел II. Кредиторская задолженность

рублей

Субъект Федерации	N строки	Кредиторская задолженность на начало отчетного года		Кредиторская задолженность на конец отчетного периода
		всего	в том числе со сроком возникновения свыше 30 дней	всего	в том числе со сроком возникновения свыше 30 дней
1	2	7	8	9	10
Центральный федеральный округ	01
Белгородская область	02
Брянская область	03
Владимирская область	04
и далее по субъектам Федерации
Байконур	97
Итого по территории	98

Руководитель организации
	(Ф.И.О.)		(подпись)
Главный бухгалтер
	(Ф.И.О.)		(подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
	(должность)	(Ф.И.О.)					(подпись)
			"____" _____________200__ года
	(номер контактного телефона)		(дата составления документа)

Руководитель организации     ___________________________  _______________________

                                      (Ф.И.О.)                     (подпись)

Главный бухгалтер            ___________________________  _______________________

                                      (Ф.И.О.)                     (подпись)

    Должностное лицо,

ответственное за составление

           формы             ___________________________  _______________________  _____________

                                    (должность)                  (Ф.И.О.)            (подпись)

                        ___________________________     "____" ___________________200__ года

                            (номер контактного               (дата составления документа)

                                 телефона)