Приложение N 3. Акт приема-передачи сведений о фактически отпущенных лекарственных средствах отдельным категориям граждан в 2006 г.

Приложение N 3

к Порядку

                                   Акт

            приема-передачи сведений о фактически отпущенных 

     лекарственных средствах отдельным категориям граждан в 2006 году

 ________________________________________________________________________

        (полное наименование территориального фонда обязательного

                        медицинского страхования)

Настоящий Акт удостоверяет факт предоставления Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Федеральному фонду обязательного медицинского страхования сведений о фактически отпущенных лекарственных средствах отдельным категориям граждан в 2006 г.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования представил следующие массивы данных:

Тип массива	Наименование массива	Размер массива	Дата создания массива	Контрольная сумма файла массива (по CRC32)
1	2	3	4	5

Представленные массивы прошли форматно-логический контроль в полном объеме/частично (ненужное зачеркнуть) и были приняты Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Фактические стоимостные и количественные показатели отпуска лекарственных средств в 2006 г. отдельным категориям граждан составили:

Отчет- ный период	Имя файла данных реестра отпущенных лекарственных средств	Количество записей в файле данных	Количество фактически отпущенных лекарствен- ных средств в упаковках	Сумма возмещения, предъявленная к оплате	Сумма, признанная к оплате по результатам экспертизы в ТФОМС
1	2	3	4	5	6

От ТФОМС:                            От ФОМС:

_____________________  ____________  _____________________  _____________

(должность,  подпись)  расшифровка   (должность,  подпись)  расшифровка

"__"_______200_ г.                   "__"________200_ г.

М.П.                                 М.П.