Приложение N 7. Акт проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности

Приложение N 7

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

от 5 марта 2007 г. N 469-Пр/07

                                  Акт

        проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований

          и условий при осуществлении медицинской деятельности

г.___________________                            с "____"__________200_г.

                                                      ____ч.____мин.

                                                 по "____"________200__г.

                                                      ____ч.____мин.

     Комиссией Федеральной службы по надзору в сфере  здравоохранения   и

социального развития в лице______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

действующих на основании приказа Росздравнадзора от "___"________ 200__г.

N ______________была  осуществлена   проверка   соблюдения   лицензионных

требований и условий при осуществлении медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

юридический адрес:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон:______________________________________________________

по адресам мест осуществления деятельности:______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выполнение лицензионных требований и  условий,  предложений  и  замечаний

лицензирующих органов:

При проверке со стороны__________________________________________________

_________________________________________________________________________

присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Проверка полноты и достоверности сведений, указанных  в  документах,

представленных для получения лицензии, проведена  путем   сопоставления с

соответствующими   сведениями   из   единого     государственного реестра

юридических  лиц   /единого   государственного   реестра   индивидуальных

предпринимателей, а также из единого реестра  сертификатов  соответствия,

выданных  Федеральной  налоговой  службой  и  Федеральным   агентством по

техническому регулированию и метрологии.

     В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям

из   единого    государственного    реестра    юридических    лиц/единого

государственного реестра индивидуальных предпринимателей в части:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявляемый перечень работ и услуг  по  адресу  осуществления  медицинской

деятельности:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В ходе проверки было установлено:

1. Наличие и  доступность  информации  для  пациентов  (наличие  вывески,

оформленной в соответствии с требованиями Федерального закона  "О  защите

прав потребителей", наличие стенда с  информацией,  прейскуранта   цен на

оказание платных работ и услуг и др.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наличие учредительных и регистрационных документов:

ОГРН____________________________

ИНН_____________________________

ОКПО____________________________

Учредительные документы:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности

или  ином  законном  основании  соответствующих   помещений     и зданий,

необходимых для выполнения работ (услуг) соответствующих установленным  к

ним  требованиям  (проверка  пп.  а   п.5   постановления   Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007г. N 30 "Об утверждении Положения о

лицензировании медицинской деятельности"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Наличие   соответствующего    материально-технического      оснащения,

принадлежащего  соискателю  лицензии  на  праве  собственности   или ином

законном основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт,

необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к

ним требованиям и обеспечивающих  использование  медицинских  технологий,

разрешенных  к  применению  в  порядке,  установленном  законодательством

Российской  Федерации.  Соблюдение  требований  эксплуатации  медицинской

техники и техники безопасности. Выполнение плана проведения  комплексного

технического обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения

помещений.   Наличие   регистрационных   удостоверений   и   сертификатов

соответствия на используемую медицинскую технику (проверка пп. а, д п.  5

постановления Правительства Российской Федерации от  22  января   2007 г.

N 30   "Об   утверждении   Положения   о    лицензировании    медицинской

деятельности"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Наличие   у  соискателя  лицензии  -  руководителя   или   заместителя

руководителя  юридического  лица,  либо   у   руководителя   структурного

подразделения,    ответственного    за    осуществление     лицензируемой

деятельности, индивидуального предпринимателя, высшего (среднего в случае

выполнения  работ  и  услуг  по  доврачебной  помощи)   профессионального

медицинского    образования,    послевузовского    или    дополнительного

профессионального  (медицинского)   образования   и   стажа     работы по

специальности не менее  5  лет  (проверка  пп.  б,  в  п.5  постановления

Правительства  Российской  Федерации  от  22  января  2007  г.   N 30 "Об

утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Наличие в  штате  соискателя  лицензии  или  привлечение  им   на ином

законном  основании  специалистов,  необходимых  для     выполнения работ

(услуг),  имеющих  высшее  или  среднее  профессиональное   (медицинское)

образование  и  сертификат  специалиста,  соответствующие   требованиям и

характеру выполняемых работ и услуг (проверка  пп.  г  п.5  постановления

Правительства  Российской  Федерации  от  22  января  2007  г.   N 30 "Об

утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы  и  услуги,

не реже одного раза в 5 лет и длительностью  не  менее  114  ч..  Наличие

специалистов, не прошедших повышение квалификации  (проверка  пп.  д  п.5

постановления Правительства Российской Федерации от  22  января   2007 г.

N 30   "Об   утверждении   Положения   о    лицензировании    медицинской

деятельности"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9.  Проверка  возможности  соблюдения  соискателем  лицензии  медицинских

технологий для  осуществления  медицинской  деятельности,   разрешенных к

применению  в   порядке,   установленном   законодательством   Российской

Федерации, наличие договоров с  медицинскими  организациями  при  условии

невозможности   выполнения   соответствующих    медицинских    технологий

соискателем лицензии (проверка  пп.  е  п.5  постановления  Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении  Положения

о лицензировании медицинской деятельности"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Проверка   наличия     действующего     санитарно-эпидемиологического

заключения на объект  деятельности  соискателя  лицензии,   соблюдение им

санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности,  наличие

личных  медицинских  книжек,  а  также  своевременности     прохождения и

соответствие объема предварительных и периодических медицинских  осмотров

медицинского   персонала,   соблюдение   соискателем      лицензии правил

профилактики внутрибольничных инфекций (проверка пп. ж п.5  постановления

Правительства  Российской  Федерации  от  22  января  2007  г.   N 30 "Об

утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Возможность  обеспечения  соискателем  лицензии   для   осуществления

медицинской деятельности контроля за соответствием  качества  выполняемых

работ и услуг установленным требованиям и стандартам, (проверка пп. з п.5

постановления Правительства Российской Федерации от  22  января   2007 г.

N 30   "Об   утверждении   Положения   о    лицензировании    медицинской

деятельности"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Проверка   возможности   соблюдения   соискателем     лицензии правил

предоставления платных медицинских услуг,  утвержденных  в  установленном

порядке - наличие утвержденного прейскуранта на оказание платных работ  и

услуг  и  его  соответствие   заявленным   работам     (услугам), наличие

контрольно-кассового  аппарата,  квитанций  строгой  отчетности,  наличие

специального    разрешения    соответствующего     органа     управлением

здравоохранения субъекта Российской Федерации, муниципального  управления

или вышестоящей организации. Наличие договора на  предоставление  платных

услуг,  информированного  согласия   пациента   (проверка     пп.   и п.5

постановления Правительства Российской Федерации от  22  января   2007 г.

N 30   "Об   утверждении   Положения   о    лицензировании    медицинской

деятельности"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Наличие в штате соискателя  лицензиата  специалистов,  осуществляющих

техническое обслуживание медицинской техники, или  наличие  у  лицензиата

договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление  данных  работ

(услуг)  (проверка  пп.  к  п.5  постановления  Правительства  Российской

Федерации  от  22  января  2007  г.  N 30  "Об  утверждении   Положения о

лицензировании медицинской деятельности"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Наличие   у  соискателя  лицензии   необходимой   для   осуществления

медицинской деятельности  учетной  и  отчетной  медицинской  документации

(проверка пп. л п.5 Постановления Правительства Российской  Федерации  от

22 января  2007  г.  N 30  "Об  утверждении  положения  о  лицензировании

медицинской деятельности"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Обеспечение   лечебно-диагностического     процесса    лекарственными

средствами  и  изделиями   медицинского   назначения.     Наличие аптечек

"Аварийная  аптечка"  (Анти-СПИД),   "Антишок",   посиндромных    наборов

лекарственных препаратов для оказания неотложной помощи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Соблюдение  требований  противопожарной  безопасности  в  структурных

подразделениях, наличие действующего заключения  органа  государственного

противопожарного надзора о соблюдении на  объектах  соискателя  лицензии,

плана эвакуации сотрудников и пациентов, инструкции по действию дежурного

персонала  на  случай  пожара:  (проверка   пп.   а   п.5   постановления

Правительства  Российской  Федерации  от  22  января  2007  г.   N 30 "Об

утверждении      Положения       о             лицензировании медицинской

деятельности"):__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о

соискателе лицензии и возможности выполнения им лицензионных требований и

условий с выездом на место установлено:

     - соискателем лицензии представлены полные и  достоверные  сведения,

представлены неполные и недостоверные сведения

Выводы:

установлено соответствии/несоответствие /неполное соответствие соискателя

лицензионным  требованиям  и  условиям  в  части  (с  указанием   пунктов

настоящего акта и конкретных видов работ и услуг):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Проверка возможности соблюдения ____________________________________

_________________________________________________________________________

лицензионных  требований  и   условий   при   осуществлении   медицинской

деятельности проведена:

_______________________________________________________

___________________________

     (Должность, ФИО)                                      (подпись)

_______________________________________________________

___________________________

     (Должность, ФИО)                                      (подпись)

_______________________________________________________

___________________________

     (Должность, ФИО)                                      (подпись)

     По результатам проверки составлен   протокол   об   административном

правонарушении от _________________ N ______________, дано предписание об

устранении выявленных нарушений.

     В журнале учета мероприятий по контролю_________________об указанной

проверке сделана запись N _____от______________/ журнал учета мероприятий

по контролю _____________________ отсутствует/журнал учета мероприятий по

контролю _____________________________ оформлен с нарушениями требований,

предусмотренных  Федеральным  законом  от   8 августа 2001 года  N 134-ФЗ

"О защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных предпринимателей при

проведении государственного контроля (надзора)".

     С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

со стороны______________________________________________________________:

_______________________________________________________

___________________________

     (Должность, ФИО)                                      (подпись)

___________________________

     (Должность, ФИО)                                      (подпись)

                              ПРИЛОЖЕНИЕ:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

                          Федеральная служба

       по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

109074, г. Москва, Славянская пл., д. 4, стр.1; тел.________, факс_______