Приложение 1. Форма N ТФ ДЛО (квартальная) "Сведения территориального фонда ОМС о реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами"

Приложение 1

к приказу Федерального фонда ОМС

от 26 июня 2006 г. N 70

                       Ведомственное статистическое наблюдение

Сведения
территориального фонда ОМС о реализации мер социальной поддержки
отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами
за январь - _____________________ 200___ года
(нарастающим итогом)

Представляют:	Сроки представления		Форма N ТФ ДЛО
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования	25 числа после отчетного периода		Утверждена приказом ФОМС от 26.06.2006 N 70
- Федеральному фонду обязательного медицинского страхования
			Квартальная

Наименование отчитывающейся организации ________________________

Почтовый адрес _________________________________________________

Участники ДЛО

	N строки	Число организаций, участвующих в ДЛО на территории субъекта Российской Федерации, единиц					Число врачей (фельдше-ров), имеющих право выписки рецептов по ДЛО, человек
		Фармацевтические организации, заключившие государственный контракт	Страховые медицинские организации (филиалы)	Аптечные учреждения		Лечебно-профилактические учреждения
				Аптеки	Аптечные пункты
1	2	3	4	5	6	7	8
На конец отчетного периода	01

Раздел I. Поступление и расходование средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 (с одним десятичным знаком)

Наименование показателя	N строки	Всего	в том числе на оплату рецептов, выписанных в предыдущем году
1	2	3	4
Остаток средств на начало года	02
Поступило средств за отчетный период, всего (стр. 04 + стр. 05 + стр. 06)	03
в том числе:
из ФОМС на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами	04
из СМО	05
прочие поступления	06
Израсходовано средств за отчетный период, всего (стр. 08 + стр. 13)	07
в том числе:
на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами - всего (стр. 09 + стр. 11 + стр. 12)	08
из них:
- перечислено фармацевтическим организациям в счет оплаты стоимости лекарственных средств, фактически полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях	09
из них: в счет оплаты стоимости лекарственных средств, полученных гражданами других субъектов РФ	10
- на осуществление мероприятий по организации обеспечения граждан лекарственными средствами	11
- перечислено в СМО	12
прочие расходы	13
из них: возврат средств Федеральному фонду ОМС	14
Остаток средств на конец отчетного периода (стр. 02 + стр. 03 - стр. 07)	15

Раздел II. Экспертиза реестров рецептов, предъявленных фармацевтической организацией к оплате

	N строки	Количество рецептов, штук		Сумма средств, тыс. рублей
		всего	из них: предъявленные повторно	Всего	из нее: по рецептам, предъявленным повторно
1	2	3	4	5	6
Находилось на экспертизе по состоянию на начало года	16
Предъявлено на экспертизу в отчетном периоде	17
Прошли экспертизу в отчетном периоде (стр. 19 + стр. 20)	18
из них:
Принято к оплате	19
Отклонено от оплаты по актам экспертизы (сумма строк с 21 по 29)	20
в том числе по причине:
отпуска лекарственных средств лицам, не включенным в региональный сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи	21
отпуска лекарственных средств, не входящих в Перечень лекарственных средств	22
отпуска лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка	23
отпуска лекарственных средств по рецептам с истекшим сроком действия	24
отпуска лекарственных средств по рецептам не установленного образца	25
отпуска лекарственных средств по рецептам врачей (фельдшеров), не имеющих право на выписку льготных рецептов	26
отпуска лекарственных средств по рецептам врачей (фельдшеров) лечебно-профилактических учреждений, не имеющих право на выписку льготных рецептов	27
отпуска лекарственных средств по ценам, превышающим цены, зарегистрированные в установленном порядке с учетом предельной торговой надбавки	28
прочие причины	29
из них (расшифровать):	30
Находится на экспертизе на конец отчетного периода (стр. 16 + стр. 17 - стр. 18)	31

Руководитель организации             ____________      ____________

                                         (ФИО)           (подпись)

Главный бухгалтер                    ____________      ____________

                                         (ФИО)           (подпись)

Фамилия и N телефона исполнителя     ____________

"____"___________________ 200__г.

  (дата составления документа)