Приложение N 3. Акт об уничтожении требований-накладных для получения наркотических средств и психотропных веществ по истечении сроков их хранения

Приложение N 3
к Инструкции о порядке выписывания
лекарственных средств и оформления
рецептов и требований-накладных,
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 12 февраля 2007 г. N 110

 

                                  АКТ

           об уничтожении требований-накладных для получения

             наркотических средств и психотропных веществ

                   по истечении сроков их хранения*

 

от "____"___________ 200   г.                           N _______________

 

Комиссия в составе:

 

Председатель  ___________________________________________________________

                          (должность и Ф.И.О. полностью)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                          (должность и Ф.И.О. полностью)

                _________________________________________________________

                          (должность и Ф.И.О. полностью)

                _________________________________________________________

                          (должность и Ф.И.О. полностью)

 

произвела "___"_______ 200   г. изъятие и уничтожение в _________________

                                               (наименование организации)

требований-накладных для получения наркотических средств  и  психотропных

веществ за __________________________:

           (месяц, год)

 

N п/п	Наименование лекарственного средства, дозировка, вид лекарственной формы	Единица измерения	Номер и дата требования-накладной	Количество требований-накладных
1	2	3	4	5

 

     Итого по акту уничтожены путем сжигания или разрыва  и  последующего

замачивания  в  растворе    хлорной    извести    (нужное    подчеркнуть)

__________________________________ требований-накладных.

 (количество цифрами и прописью)

 

Председатель комиссии:                      _____________________________

                                                 (подпись)

Члены комиссии:                             _____________________________

                                                 (подпись)

                                            _____________________________

                                                 (подпись)

                                            _____________________________

                                                 (подпись)

 

______________________________

* Акт оформляется ежемесячно.