Приложение N 18. Подписной лист для сбора подписей в поддержку выдвижения федерального списка кандидатов (обязательная форма)

Приложение N 18

к постановлению Центральной избирательной комиссии РФ

от 4 июня 2007 г. N 14/117-5

(обязательная форма)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" __________ 20__ года
(федеральный список кандидатов в депутаты Государственной Думы заверен Центральной избирательной комиссией Российской Федерации "__" __________ 20__ года)

_____________________________________________________________________________________________________

   (наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществлялся сбор подписей

избирателей; если сбор подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами

           территории Российской Федерации, - наименование иностранного государства)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  федерального  списка  кандидатов  в  депутаты

Государственной Думы от политической партии ___________________________, во главе которого находятся:

                                        (наименование политической партии)

_____________________________________________________________________________________________________

    (фамилии, имена и отчества кандидатов, включенных в общефедеральную часть федерального списка

кандидатов, а также трех кандидатов, возглавляющих региональную группу (каждую из региональных групп)

 кандидатов, относящуюся (относящихся) к субъекту Российской Федерации, в котором осуществляется сбор

                                          подписей избирателей)

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю __________________________________________________________________________

                            (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                          номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                            с указанием наименования или кода выдавшего его органа, собственноручная

                                 подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель (доверенное лицо) политической партии __________________________________

                                                           (фамилия, имя и отчество, собственноручная

                                                                     подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N _______________. Тираж _______ экз.

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 38 настоящего Федерального закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласовании баллотироваться.