Приложение N 13. Заявление о согласии уполномоченного представителя выполнять полномичия политической партии при проведении выборов депутатов ГД ФС РФ пятого созыва (рекомендуемая форма)

Приложение N 13

к постановлению Центральной избирательной комиссии РФ

от 4 июня 2007 г. N 14/117-5

(рекомендуемая форма)

                                     В Центральную избирательную комиссию

                                              Российской Федерации

                                     от _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

     Даю согласие быть __________________________________________________

                   (указать вид полномочий уполномоченного представителя)

политической партии _____________________________________________________

                        (указывается наименование политической партии)

при   проведении  выборов  депутатов  Государственной  Думы  Федерального

Собрания Российской Федерации пятого созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ _____ года, место рождения _______________,

              (число) (месяц) (год)

гражданство ____________________________________________________________,

вид документа _____________________________ _______ _____________________

                 паспорт или документ,       серия           номер

              заменяющий паспорт гражданина

выдан ___________________________________________________________________

                                  дата выдачи

место работы ___________________________________________________________,

             (наименование основного места работы или службы, должность,

                          при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

      (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

                           муниципальной службе)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                                 город (иной населенный пункт),

________________________________________________________________________,

                      улица, дом, корпус, квартира)

________________________________________________________________________.

                     (номер телефона с кодом города)

_________________

    (подпись)

_________________

     (дата)

Примечания.

1. В заявлении указывается вид полномочий: "уполномоченный представитель политической партии", "уполномоченный представитель политической партии по финансовым вопросам" либо "уполномоченный представитель регионального отделения ... политической партии по финансовым вопросам" с указанием наименования регионального отделения.

2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации.

3. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.