Приложение N 25. Заявление о согласии быть доверенным лицом политической партии при проведении выборов депутатов ГД ФС РФ пятого созыва (рекомендуемая форма)

Приложение N 25

к постановлению Центральной избирательной комиссии РФ

от 4 июня 2007 г. N 14/117-5

(рекомендуемая форма)

                                     В Центральную избирательную комиссию

                                            Российской Федерации

                                     от _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

     Даю согласие быть доверенным лицом политической партии _____________

                                       (наименование политической партии)

при   проведении  выборов  депутатов  Государственной  Думы  Федерального

Собрания Российской Федерации пятого созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ _____ года, гражданство __________________,

              (число) (месяц) (год)

вид документа ________________________________ _______________ __________

              паспорт или документ, заменяющий       серия       номер

                     паспорт гражданина

выдан __________________________________________________________________,

                                   дата выдачи

место работы ___________________________________________________________,

       (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                          отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

    (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

                          муниципальной службе)

адрес места жительства _________________________________________________,

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                        город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                              квартира)

________________________________________________________________________.

                (номер телефона с указанием кода города)

Подтверждаю, что  я не подпадаю под ограничения, установленные  частью  3

статьи 48  Федерального  закона "О выборах депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации".

                                                   ______________________

                                                        (подпись)

                                                   ______________________

                                                          (дата)

Примечания.

1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.