Приложение N 5. Акт технического освидетельствования наплавного моста

Приложение N 5

к пункту 5.6. Правил

                                   Акт

            технического освидетельствования наплавного моста

 

_________________________________________________________________________

      (наименование водотока, место расположения наплавного моста)

 

Владелец наплавного моста, место нахождения______________________________

_________________________________________тел.____________________________

Фамилия, имя, отчество ответственного за пользование наплавным мостом

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

              (наименование подразделения ГИМС МЧС России)

в присутствии ответственного за пользование наплавным мостом ____________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

составил настоящий акт в том, что на поименованной переправе в результате

его технического освидетельствования установлено:

1. Наплавной мост установлен согласно ___________________________________

                                   (перечень разрешительной документации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наличие актов санитарно-эпидемиологического надзора, пожарного надзора

и других уполномоченных надзорных органов________________________________

_________________________________________________________________________

3. Техническое состояние береговых сооружений ___________________________

                                             (соответствие установленным

_________________________________________________________________________

                              требованиям)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Грузоподъемность наплавного моста_____________________________________

                                                    (тонн)

5. Основное плавсредство_________________________________________________

                                   (тип, марка, грузоподъемность)

6. Количество плавсредств________________________________________________

                                             (единиц)

7. Госномера_____________________________________________________________

                      (блоков, барж, понтонов, звеньев резерв)

_________________________________________________________________________

8. Плавсредства технически освидетельствованы____________________________

_________________________________________________________________________

                   (по надзорности, акт N , дата)

9. Тип соединения плавсредств в ленту____________________________________

_________________________________________________________________________

                          (конструкция переходов)

10. Состояние проезжей части и ее обозначение, ограждение _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Освещение моста______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (автономно, через электросеть)

12. Удаление якорной линии верховой _________________________________метр

                           низовой _________________________________ метр

13. Количество якорей____________________________________________________

14. Крепление моста с берегом____________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Пропуск маломерных судов ____________________________________________

                                 (круглосуточно, по режиму - часы)

16. Используемое плавсредство____________________________________________

                                (тип судна, марка, грузоподъемность)

17. Наличие и укомплектованность аварийно-спасательным имуществом _______

_________________________________________________________________________

            (соответствие установленным требованиям и нормам)

18. Организация пропускного режима_______________________________________

_________________________________________________________________________

                (соответствие установленным требованиям)

19. Состав мостовой команды:

Количество смен:

Обслуживающий персонал аттестован: протокол N ________от___________ 20 г.

Недостатки по оборудованию_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Наличие    информационных  материалов  по  правилам  безопасности  на

наплавном мосту__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Заключение:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

     ________________________________________________________

          (должность, Ф.И.О.)                   (подпись)

 

     Ответственный за пользование наплавным мостом ______________________

                                                         (подпись)

 

                                                                   (М.П.)

 

"___"__________________20__ г.