Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 25 мая 2007 г. N 360
Заявка
территориального фонда обязательного медицинского страхования о
размере средств на реализацию пилотного проекта, направленного на
повышение качества услуг в сфере здравоохранения
на____________________2007 года
(месяц)
_________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
N п/п |
Наименование показателей |
за месяц |
1. |
Сумма фактически оплаченных счетов за медицинскую помощь, оказанную населению, застрахованному в системе обязательного медицинского страхования, за финансируемый месяц (руб. коп.) |
|
2. |
Сумма средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования из расчета 25% от суммы фактически оплаченных счетов за медицинскую помощь, оказанную населению, застрахованному в системе обязательного медицинского страхования, за финансируемый месяц (руб. коп.) |
|
Исполнительный директор
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования ___________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования ___________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.