Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 февраля 2005 г. N 112 "О статистических формах службы медицины катастроф Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации"

 

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 3 февраля 2005 г. N 112

 

Табель
срочных донесений службы медицины катастроф Министерства здравоохранения и социального развитии Российской Федерации

 

N п/п	Наименование донесений	Кто представляет	Куда представляется	Периодичность и сроки представления	N форм донесений
1	2	3	4	5	6
1.	Сопроводительный лист (для пораженного в чрезвычайной ситуации)	Руководитель бригады скорой медицинской помощи или формирования СМК*	Направляется с больным при его госпитализации в учреждение здравоохранения	Немедленно с момента наступления ЧС*	167/у-05
2.	Талон к сопроводительному листу (для пораженного в чрезвычайной ситуации)	Руководитель учреждения здравоохранения, в которое был госпитализирован пораженный в ЧС	На станцию скорой помощи или в ТЦМК*	При выписке (смерти) пораженного	167/у-05
3.	Донесение о чрезвычайной ситуации (первичное)	Руководитель формирования СМК, прибывший в зону ЧС первым	В ТЦМК	Немедленно с момента наступления ЧС	165/у-05
		Руководитель ТЦМК	В региональный ЦМК* В филиал ВЦМК "Защита"* В ВЦМК "Защита"	Немедленно с момента наступления ЧС
4.	Донесение о чрезвычайной ситуации (последующее)	Ответственный руководитель формирования СМК	В ТЦМК	Дважды в сутки по состоянию на 8.00 и 20.00 местного времени	165/у-05
		Руководитель ТЦМК	В региональный ЦМК В филиал ВЦМК "Защита" В ВЦМК "Защита"	По особому указанию
5.	Донесение о чрезвычайной ситуации (заключительное)	Ответственный руководитель формирования СМК	В ТЦМК	По завершении работы медицинских формирований в ЧС	165/у-05
		Руководитель ТЦМК	В региональный ЦМК В филиал ВЦМК "Защита" В ВЦМК "Защита"	По особому указанию
6.	Сведения о медико-санитарных последствиях чрезвычайных ситуаций за 1 квартал, первое полугодие, 9 месяцев, год	Руководитель учреждения здравоохранения, принимавшего участие в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС	В ТЦМК	До 5 числа следующего за отчетным периодом месяца	1/МК
		Руководитель ТЦМК	Руководителю органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации В ВЦМК "Защита"	До 15 числа следующего за отчетным периодом месяца
7.	Сведения о формированиях службы медицины катастроф, участвовавших в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС за 1 квартал, первое полугодие, 9 месяцев, год	Руководитель учреждения здравоохранения, принимавшего участие в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС	В ТЦМК	До 5 числа следующего за отчетным периодом месяца	2/МК
		Руководитель ТЦМК	Руководителю органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации В ВЦМК "Защита"	До 15 числа следующего за отчетным периодом месяца
8.	Сведения о наличии, использовании и восполнении резерва медицинского имущества территориального центра медицины катастроф за полугодие, год	Руководитель ТЦМК	Руководителю органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации В ВЦМК "Защита"	До 15 июля, 15 января	3/МК
9.	Сведения о наличии, использовании и восполнении неснижаемого запаса учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации за полугодие, год	Руководитель учреждения здравоохранения, имеющего план-задание на содержание неснижаемого запаса	В ТЦМК	До 5 июля 5 января	4/МК
		Руководитель ТЦМК	В ВЦМК "Защита"	До 15 июля, 15 января
10.	Сведения о создании, наличии, использовании и восполнении запасов медицинского имущества для чрезвычайных ситуаций за год	Руководитель ТЦМК	В ВЦМК "Защита"	До 15 января	5/МК
11.	Пояснительная записка к годовому отчету службы медицины катастроф субъекта Российской Федерации	Руководитель ТЦМК	В ВЦМК "Защита"	В сроки, установленные ВЦМК "Защита"	6/МК
12.	Сведения о деятельности учреждения здравоохранения (медицинского формирования), принимавшего участие в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций за 20 год	Руководитель учреждения здравоохранения, принимавшего участие в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС	В ТЦМК	До 5 января	55
		Руководитель ТЦМК	Руководителю органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации	В сроки, установленные органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации
		Руководитель органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации	В Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации	В сроки, установленные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации
13.	Сведения о сети и кадрах службы медицины катастроф Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации за 20__ год	Руководитель учреждения здравоохранения, принимавшего участие в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС	В ТЦМК	До 5 января	56
		Руководитель ТЦМК	Руководителю органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации	В сроки, установленные органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации
		Руководитель органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации	В Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации	В сроки, установленные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации

 

______________________________

* ЧС - чрезвычайная ситуация

* СМК - служба медицины катастроф Минздравсоцразвития России

* ЦМК - центр медицины катастроф

* ТЦМК - территориальный центр медицины катастроф

* ВЦМК "Защита" - Всероссийский центр Медицины катастроф Минздравсоцразвития России

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 3 февраля 2005 г. N 112

 

                                Медицинская документация

 Наименование учреждения        Форма N 165/у-05______

     (формирования)

службы медицины катастроф       Утверждена приказом Минздравсоцразвития

                                России

                                от 3 февраля 2005 г. N 112

 

                 Донесение о чрезвычайной ситуации

              (первичное, последующее, заключительное)

                           (подчеркнуть)

 

          по состоянию на_________час. _______________ 200__г.

 

1. Дата ЧС __________1.1. Время (местное)__________(московское)__________

2. Наименование ЧС ______________________________________________________

3. Место ЧС _____________________________________________________________

4. Наименование объекта, на котором возникла ЧС__________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Количество пострадавших: всего________ 5.1. из них детей______________

6. Количество погибших: всего___________ 6.1. из них детей_______________

7. Характеристика и обстоятельства ЧС ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Возможность справиться с ЧС собственными силами ______________________

_________________________________________________________________________

9. Дополнительные силы и средства________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Краткая  характеристика работ по локализации и ликвидации последствий

ЧС (указать количество привлеченных медицинских формирований СМК)________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Телефон, телекс начальника штаба по ликвидации последствий ЧС _______

_________________________________________________________________________

12. Должность и фамилия подписавшего Донесение (первичное)_______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

                                                                   лист 2

 

13. Масштаб ЧС (соответствующий масштаб отметить знаком +)

 

N стро- ки	Масштаб ЧС (пострадавшие)
	Угроза ЧС (0 пострадавших чел.)	Локальная (1-10 чел.)	Местная (11-50 чел.)	Территориаль- ная (51-500 чел.)	Региональная (51-500 чел., 2 субъекта Российской Федерации)	Федеральная (свыше 500 чел.)	Трансграничная
1	2	3	4	5	6	7	8
13.1.

 

14. Продолжительность ликвидации  ЧС  (соответствующую  продолжительность отметить знаком +)

 

N стро- ки	Продолжительность ликвидации ЧС
	до 1 часа	от 1 до 5 час.	от 6 до 24 час.	от 1 до 5 дней	от 6 до 10 дней	от 11 до 30 дней	от 1 до 3 мес.	от 4 до 6 мес.	свыше 6 мес.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
14.1.

 

    15. Число пораженных и состояние их здоровья                    16. Вид оказанной медицинской помощи

/---------------------------------------------------\     /------------------------------------------------------\

|N стро-|      Показатели       |  Всего   | из них |     | N строки |   Вид медицинской   |  Число   |  из них  |

|  ки   |                       |          | детей  |     |          |       помощи        |пораженных|  детей   |

|       |                       |          |        |     |          |                     |  всего   |          |

|-------+-----------------------+----------+--------|     |----------+---------------------+----------+----------|

|   1   |           2           |    3     |   4    |     |    1     |          2          |    3     |    4     |

|-------+-----------------------+----------+--------|     |----------+---------------------+----------+----------|

| 15.1. |Пораженные             |          |        |     |  16.1.   |Первая медицинская   |          |          |

|-------+-----------------------+----------+--------|     |----------+---------------------+----------+----------|

|       |из них:                |          |        |     |  16 2.   |Доврачебная          |          |          |

|       |                       |          |        |     |----------+---------------------+----------+----------|

| 15.2. |оказавшиеся здоровыми  |          |        |     |  16.3.   |Первая врачебная     |          |          |

|-------+-----------------------+----------+--------|     |----------+---------------------+----------+----------|

| 15.3. |контакт с больным или  |          |        |     |  16.4.   |Квалифицированная    |          |          |

|       |возможность заражения  |          |        |     |          |                     |          |          |

|-------+-----------------------+----------+--------|     |----------+---------------------+----------+----------|

| 15.4. |легко пораженные       |          |        |     |  16.5.   |Специализированная   |          |          |

|-------+-----------------------+----------+--------|     \------------------------------------------------------/

| 15.5. |средней тяжести        |          |        |

|-------+-----------------------+----------+--------|

| 15.6. |тяжелые                |          |        |

|-------+-----------------------+----------+--------|

| 15.7. |крайне тяжелые         |          |        |

\---------------------------------------------------/

 

17. Сортировочные группы пораженных по этапам лечения

 

N строки	Вид сортировки	Всего пораженных	из них детей
1	2	3	4
17.1	Госпитализированы в ЛПУ
17.2	Направлены на амбулаторное лечение
17.3.	Оставлены на месте по показаниям
17.4.	Отказ от госпитализации

                                                                                                            лист 3

 

18. Медицинские формирования, принимавшие участие в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС

 

N строки	Наименование формирований	Число формирований, выезжавших на ликвидацию последствий ЧС		Число выездов		Число формирований, дополнительно необходимых для ликвидации последствий ЧС		Число пораженных, получивших медицинскую помощь
		всего	из них штатных	всего	из них штатных	всего	из них штатных	всего	из них детей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

 

19. Транспортные средства, использованные для эвакуации пострадавших в ЧС

 

Вид транспортных средств	N стро- ки	Число использованных транспортных средств	Число выездов	Число эвакуированных пораженных
1	2	3	4	5
Автотранспорт - всего	1
- в том числе: санитарный	2
общего назначения - всего	3
- из них: автобусы	4
легковой	5
грузовой	6
Воздушный транспорт - всего	7
- из них: самолеты - всего	8
- в там числе санитарные	9
вертолеты - всего	10
- в том числе санитарные	11
Железнодорожный транспорт	12
- в том числе санитарный	13
Водный транспорт	14
- в том числе санитарный	15
Прочий (расшифровать)	16

 

Должность и фамилия подписавшего Донесение (последующие и заключительное) __________________________

____________________________________________________________________________________________________

Приложение N 3

приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 3 февраля 2005 г. N 112

 

Медицинская документация

Форма 167/у-05 _____

  Наименование          Наименование

   учреждения            учреждения

 (формирования)        (формирования)          Утверждена приказом

службы медицины       службы медицины          Минздравсоцразвития России

   катастроф             катастроф             от 3 февраля 2005 г. N 112

 

/-------------------------------------------\   /--------------------------------------------------\

|         Сопроводительный лист N           |   |        Талон к Сопроводительному листу N         |

| (для пораженного в чрезвычайной ситуации) |   |    (для пораженного в чрезвычайной ситуации)     |

|1. Фамилия ________________________________|   |1. Фамилия _______________________________________|

|2. Имя ____________________________________|   |2. Имя ___________________________________________|

|3. Отчество _______________________________| л |3. Отчество ______________________________________|

|            со слов, по документам         | и |               со слов, по документам             |

|4. Пол:  1-м  2-ж (подчеркнуть)  5. Возраст| н |4. Пол: 1-м 2-ж  (подчеркнуть)  5.  Возраст  (лет,|

|(лет, мес.) ______________                 | и |мес.)____                                         |

|6. Наименование источника ЧС* _____________| я |6. Наименование источника ЧС _____________________|

|7. Место возникновения ЧС__________________|   |7. Место возникновения ЧС_________________________|

|___________________________________________|   |__________________________________________________|

|              (вписать адрес)              | о |                 (вписать адрес)                  |

|8. Диагноз ________________________________| т |8. Дата и время поражения "___" час. "___ " мин.  |

|___________________________________________| р |____________ 20___ г.                             |

|___________________________________________| е |9. Вид оказанной помощи: 1 - первая медицинская,  |

|9. Состояние здоровья: 1 - контакт с       | з |2 - доврачебная, 3 - первая врачебная,            |

|больным или возможность заражения; 2 -     | а |4 - квалифицированная, 5 - специализированная     |

|легко пораженный; 3 - средней тяжести; 4 - |   |(подчеркнуть)                                     |

|тяжелый; 5 - крайне тяжелый (подчеркнуть)  |   |10. Оказанная помощь (1 - остановка кровотечения, |

|10. Вид оказанной помощи: 1-первая         |   |2 - искусственное дыхание, 3 - кардиостимуляция,  |

|медицинская, 2 - доврачебная, 3 - первая   |   |4 - операция, 5 - инъекции, 6 - иммобилизация,    |

|врачебная, 4 - квалифицированная, 5 -      |   |7 - переливание крови, 8 - кровезаменителей, 9 -  |

|специализированная (подчеркнуть)           |   |наркоз (подчеркнуть) и 10 - др. (вписать)         |

|                                           |   |__________________________________________________|

|                                           |   |__________________________________________________|

|                                           |   |                                                  |

|                                           |   |                                                  |

\--------------------------------------------------------------------------------------------------/

 

  Оборотная сторона Сопроводительного листа      Оборотная сторона Талона к Сопроводительному листу

/-------------------------------------------\   /--------------------------------------------------\

|11. Оказанная помощь: 1 - остановка        |   |11. Доставлен (медицинская эвакуация) в __________|

|кровотечения, 2 - искусственное дыхание,   |   |__________________________________________________|

|3 - кардиостимуляция, 4 - операция,        |   |11.1. "___" час"___" мин. _______ 20___ г.        |

|5 - икъекцни, 6 - иммобилизация, 7 -       |   |11.2. по вызову, принятому в "___" час"___" мин.  |

|переливание крови, 8 - кровезаменителей,   |   |_______ 20___ г.                                  |

|9 - наркоз (подчеркнуть) и 10 - др.        |   |12. Вид эвакотранспортного средства ______________|

|(вписать) _________________________________| л |                                                  |

|___________________________________________| и |13. Врач _________________________________________|

|___________________________________________| н |(фельдшер)                Фамилия                 |

|12. Доставлен (медицинская эвакуация) в ___| и |14. Диагноз при направлении 1 - формирования,     |

|___________________________________________| я |2 - скорой медицинской помощи, 3 - поликлиники,   |

|___________________________________________|   |4 - консультантом (подчеркнуть и вписать диагноз) |

|12.1. "___" час"___" мин._______ 20___ г.  |   |__________________________________________________|

|12.2. по вызову, принятому в "___" час"___"| о |__________________________________________________|

|мин._______ 20___ г                        | т |15. Диагноз приемного отделения __________________|

|13. Вид эвакотранспортного средства _______| р |__________________________________________________|

|___________________________________________| е |__________________________________________________|

|14. Врач __________________________________| з |16. Заключительный:_______________________________|

|(фельдшер)             фамилия             | а |__________________________________________________|

|15. Наименование последующего этапа________|   |__________________________________________________|

|___________________________________________|   |__________________________________________________|

|16. Диагноз________________________________|   |1 - история болезни, 2 - амбулаторная карта,      |

|___________________________________________|   |3 - патологоанатомический протокол (подчеркнуть)  |

|___________________________________________|   |N ___________                                     |

|17. Оказанная помощь на данном этапе ______|   |17. Операция "___" час._____________20__ г.       |

|___________________________________________|   |__________________________________________________|

|___________________________________________|   |__________________________________________________|

|___________________________________________|   |18. Провел в стационаре ____ дней ____ час.       |

|18. Состояние здоровья: 1 - здоров, 2 -    |   |19. Обслужен амбулаторно (подчеркнуть)            |

|контакт с больным или возможность зара-    |   |20. Выписан 1 - здоровым, 2 - с улучшением, 3 -   |

|жения, 3 - легко пораженный, 4 - средней   |   |без улучшения, 4 - с увечьем, 5 - умер            |

|тяжести, 5 - тяжелый, 6 - крайне тяжелый   |   |(подчеркнуть) ____________ 20__ г.                |

|(подчеркнуть)                              |   |21. Умер: 1 - до начала эвакуации, 2 - в ходе     |

|19. Умер: 1 - до начала эвакуации, 2 - в   |   |эвакуации (подчеркнуть), 3 - др. (вписать) _______|

|ходе эвакуаци (подчеркнуть), 3 - др.       |   |"___" час "___" мин. _______ 20___ г.             |

|(вписать) _________________________________|   |22. Переведен ____________________________________|

|        "___" час"___" мин._______ 20___ г.|   |_______________    ___________ 20____ г.          |

|                                           |   |23. Замечания учреждения здравоохранения _________|

|20. Замечания персонала, сопровождающего   |   |__________________________________________________|

|пораженного _______________________________|   |__________________________________________________|

|___________________________________________|   |_______________________________ 24. Врач _________|

|___________________________________________|   |_________ отделения ____________                  |

|                                           |   |фамилия                                           |

\-------------------------------------------/   \--------------------------------------------------/

 

______________________________

* ЧС - чрезвычайная ситуация

Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 3 февраля 2005 г. N 112

 

Медицинская документация

Форма N 1/МК

 

Утверждена

приказом Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 3 февраля 2005 г. N 112

 

Сведения
о медико-санитарных последствиях чрезвычайных ситуаций за 1 квартал, первое полугодие, 9 месяцев, год

 

Наименование чрезвычайной ситуации	N строки	Число ЧС*	Число пострадавших		Из них:						Число койко-дней, проведенных в стационаре
					погибло		оказана амбулаторная помощь		оказана стационарная помощь
			всего	в т.ч. детей	всего	в т.ч. детей	всего	в т.ч. детям	всего	в т.ч. детям	всего	в т.ч. детьми
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Всего	01
в том числе:
Техногенные - всего	02
- из них:
аварии на ж/д транспорте	03
авиационные катастрофы	04
аварии на автодорогах	05
аварии водного транспорта	06
пожары и взрывы	07
аварии с выбросом (угрозой выброса) аварийно химически опасных веществ (АХОВ)	08
аварии с выбросом (угрозой выброса) радиоактивных веществ (РВ)	09
аварии с выбросом (угрозой выброса) опасных биологических веществ (ОБВ)	10
аварии на системах жизнеобеспечения: на электроэнергетических, коммунальных системах, на очистных сооружениях	11
аварии гидродинамические (прорывы плотин, дамб, шлюзов и т.д.)	12
внезапное обрушение зданий, сооружений, пород	13
Природные - всего - из них:	14
опасные геофизические явления (землетрясения, извержения вулканов)	15
опасные геологические явления (оползни, обвалы, склоновой смыв и т.д.)	16
опасные метеорологические и гелиогеофизические явления	17
Биолого-социальные - всего	18
Социальные - всего	19
- из них:
терроризм	20
Прочие ЧС	21

 

______________________________

* ЧС - чрезвычайная ситуация

 

Руководитель _________________________________ __________________________

                                    (подпись)     (Ф.И.О.)

Приложение N 5

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 3 февраля 2005 г. N 112

 

Медицинская документация

Форма N 2/МК

 

Утверждена

приказом Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 3 февраля 2005 г. N 112

 

Сведения
о формированиях службы медицины катастроф, участвовавших в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций за 1 квартал, первое полугодие, 9 месяцев, год

 

Наименование формирований	N строки	Число формирований, выезжавших на ликвидацию медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций		Число выездов на ликвидацию медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций
		всего	из них штатных формирований	всего	из них штатными формированиями
1	2	3	4	5	6
Всего	01
- в том числе:	02
медицинские отряды
бригады быстрого (экстренного) реагирования	03
бригады специализированной медицинской помощи	04
бригады скорой медицинской помощи	05
- из них:	06
фельдшерские
врачебные	07
специализированные	08
специализированные противоэпидемические бригады	09
санитарно-эпидемиологические бригады	10
прочие	11

 

Руководитель________________________  ___________________________________

                     (подпись)                  (Ф.И.О.)

Приложение N 6

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 3 февраля 2005 г. N 112

 

Медицинская документация

Форма N 3/МК

 

Утверждена

приказом Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 3 февраля 2005 г. N 112

 

Сведения
о наличии, использовании и восполнении резерва медицинского имущества территориального центра медицины катастроф за полугодие, год

 

Наименование медицинского имущества	Наличие медицинского имущества				Использовано за отчетный период		Восполнено за отчетный период		Основание для использования резерва
	Стоимость	Вес	На число пораженных	% от норматива*	Стоимость	Вес	Стоимость	Вес
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Лекарственные и перевязочные средства
Медицинские материалы и другие малоценные и быстроизнашивающиеся медицинские предметы
Медицинская техника
Всего

 

______________________________

* - нормативом является наличие резерва медицинского имущества на 500 пораженных

 

Руководитель_______________ _____________________________________________

               (подпись)                   (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ______________ ________________________________________

                     (подпись)                  (Ф.И.О.)

Приложение N 7

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 3 февраля 2005 г. N 112

 

Медицинская документация

Форма N 4/МК

 

Утверждена

приказом Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 3 февраля 2005 г. N 112

 

Сведения
о наличии, использовании и восполнении неснижаемого запаса учреждения здравоохранения за полугодие, год

 

Число развертываемых коек по плану-заданию	Наименование медицинского имущества	Наличие медицинского имущества			Использовано за отчетный период		Восполнено за отчетный период		Основание для использования резерва
		Стоимость	Вес	Обеспеченность в % от норматива*	Стоимость	Вес	Стоимость	Вес
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	Лекарственные и перевязочные средства
	Медицинские материалы и другие малоценные и быстроизнашивающиеся медицинские предметы
	Всего

 

______________________________

* - нормативом является число развертываемых коек по плану-заданию

 

Руководитель_______________ _____________________________________________

               (подпись)                   (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ______________ ________________________________________

                     (подпись)                  (Ф.И.О.)

Приложение N 8

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 3 февраля 2005 г. N 112

 

Медицинская документация

Форма N 5/МК

 

Утверждена

приказом Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 3 февраля 2005 г. N 112

 

Сведения
о создании, наличии, использовании и восполнении запасов медицинского имущества для чрезвычайных ситуаций за год

 

Общая обеспеченность ___%

 

N п/п	Наименование предмета	Единица измерения	Израсходовано	Определено к содержанию по табелям и нормам						Фактически имеется в наличии						Недостает всего	Запланировано к пополнению
				резерв ТЦМК, филиала ВЦМК	полевой многопрофильный госпиталь	медицинский отряд	бригада специализированной медицинской помощи	неснижаемый запас учреждения здравоохранения	всего	резерв ТЦМК, филиала ВЦМК	полевой многопрофильный госпиталь	медицинский отряд	бригада специализированной медицинской помощи	неснижаемый запас учреждения здравоохранения	всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
1.
2.
	Сумма всего	тыс. руб.
	Масса всего	тонн

 

Руководитель_______________ _____________________________________________

               (подпись)                   (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ______________ ________________________________________

                     (подпись)                  (Ф.И.О.)

 

Приложение N 9

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 3 февраля 2005 г. N 112

 

Медицинская документация

Форма N 6/МК

 

Утверждена

приказом Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 3 февраля 2005 г. N 112

 

Пояснительная записка
к годовому отчету службы медицины катастроф субъекта Российской Федерации

 

Таблица 1

 

Сведения об исходах лечения пораженных при чрезвычайных ситуациях в учреждениях здравоохранения за 200__год.

 

Наименование чрезвычайной ситуации

Число пораженных, которым оказана стационарная медицинская помощь

В том числе:

в районных (межрайонных, участковых) учреждениях здравоохранения

в центральных районных учреждениях здравоохранения

в городских учреждениях здравоохранения

в областных (республиканских, краевых, окружных) и специализированных учреждениях здравоохранения

в госпиталях и учреждениях здравоохранения ведомственного подчинения

в учреждениях здравоохранения федерального подчинения

всего

в том числе

всего

в том числе

всего

в том числе

всего

в том числе

всего

в том числе

всего

в том числе

всего

в том числе

выписано с выздоровлением

переведено

умерло

выписано с выздоровлением

переведено

умерло

выписано с выздоровлением

переведено

умерло

выписано с выздоровлением

переведено

умерло

выписано с выздоровлением

переведено

умерло

выписано с выздоровлением

переведено

умерло

выписано с выздоровлением

переведено

умерло

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

Всего

в том числе:

Техногенные - всего

- из них:

аварии на ж/д транспорте

авиационные катастрофы

аварии на автодорогах

аварии водного транспорта

пожары и взрывы

аварии с выбросом (угрозой выброса) аварийно химически опасных веществ (АХОВ)

аварии с выбросом (угрозой выброса) радиоактивных веществ (РВ)

аварии с выбросом (угрозой выброса) опасных биологических веществ (ОБВ)

аварии на системах жизнеобеспечения: на электроэнергетических, коммунальных системах, на очистных сооружениях

аварии гидродинамические (прорывы плотин, дамб, шлюзов и т.д.)

внезапное обрушение зданий, сооружений, пород

Природные - всего

- из них

опасные геофизические явления (землетрясения, извержения вулканов)

опасные геологические явления (оползни, обвалы, склоновой смыв и т.д.)

опасные метеорологические и гелиогеофизические явления

Биолого-социальные - всего

Социальные - всего

- из них:

терроризм

бандитизм, действия организованных преступных групп

межэтнические конфликты

вооруженные конфликты

массовые беспорядки

Прочие ЧС

 

Таблица 2

 

Сведения о проведенных учениях, тренировках и занятиях за 200___год.

 

N п/п	Наименование чрезвычайной ситуации	Количество учений (тренировок, занятий)				Сроки проведения	Ответственный за проведение	Привлекаемые силы и средства
		Всего	командно-штабные учения	штабные тренировки	тактико-специальные учения
1	2	3	4	5	6	7	8	9
I.	Территориальный уровень
1.	Техногенные ЧС
	из них:
	- аварии с выбросом АХОВ
	- аварии с выбросом РВ
	- аварии с выбросом ОБВ
2.	Природные ЧС
3.	Теракты
4.	Прочие
	Итого:
II.	Местный уровень
1.	Техногенные ЧС
	из них:
	- аварии с выбросом АХОВ
	- аварии с выбросом РВ
	- аварии с выбросом ОБВ
2.	Природные ЧС
3.	Теракты
4.	Прочие
	Итого:
III.	Объектовый уровень (указать количество)
	X					X	X	X
Всего						X	X	X

 

Таблица 3

 

Сведения о мероприятиях по проверке готовности к действиям в чрезвычайных ситуациях за 200__год.

 

Оценка степени готовности	Проведено проверок готовности к действиям в чрезвычайных ситуациях
	Всего	в том числе:
		станций скорой помощи	центральных районных учреждений здравоохранения	специализированных и городских учреждений здравоохранения	областных (республиканских, краевых, окружных) учреждений здравоохранения	органов управления здравоохранением местного уровня
1	2	3	4	5	6	7
Соответсвует предъявляемым требованиям
Ограниченно соответствует предъявляемым требованиям
Не соответствует предъявляемым требованиям
Всего

 

Таблица 4

 

Сведения об аттестационной работе за 200__год.

 

роведено заседаний ведомственной аттестационной комиссии	Аттестовано
	специалистов на статус спасателя		с получением свидетельства МЧС России
	первичная аттестация	периодическая аттестация	учреждений (ТЦМК, филиалы)	формирований (госпитали, отряды)	бригад
1	2	3	4	5	6

 

Таблица 5

 

Сведения о транспорте и медико-технической оснащенности за 200_ год.

 

N п/п	Наименование видов транспорта и средств медико-технической оснащенности	Количество
		всего в ТЦМК	из них в ОЭПКМП*
1	2	3	4
I.	Автомобильный транспорт
1.	Реанимобиль
2.	Машина скорой помощи
3.	Прочие
II.	Воздушный транспорт
1.	Вертолет
2.	Самолет
III.	Средства связи
1.	Радиостанция
2.	Мобильная связь (аппараты)
3.	Спутниковая связь (аппараты)
IV.	Оргтехника
1.	Компьютер
2.	Факс
3.	Ксерокс
4.	Сканер
V.	Медицинское оборудование
1.	Электрокардиограф портативный
2.	Дефибриллятор портативный
3.	Аппарат ИВЛ
4.	Аппарат портативный для ингаляционного наркоза
5.	Аппарат ультразвукового исследования
6.	Аппарат эхоэнцефалоскоп
7.	Аппарат фиброгастроскоп
8.	Монитор транспортный портативный
9.	Пульсоксиметр портативный
10.	Устройство дозированного переливания инфузионных средств "Инфузомат"

 

______________________________

* ОЭПКМП - отделение экстренной и плановой консультативной медицинской помощи

 

Таблица 6

 

Сведения о штатах отделения экстренной и плановой консультативной помощи за 200__год.

 

Наименование должностей

Число должностей

Число физических лиц

Имеют статус спасателя

Возраст сотрудников

Квалификационная категория

Ученая степень

положено по штату

занято

всего

штатные

консультанты

до 30 лет

30-55 лет

старше 55 лет

II

I

высшая

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Зав. отделением

Врач - специалист всего, в том числе:

терапевт

кардиолог

инфекционист

хирург

детский хирург

травматолог

уролог

нейрохирург

анестезиолог-реаниматолог

акушер-гинеколог

педиатр

токсиколог

Прочие

Средний мед. персонал - всего

Прочие - всего

в т.ч. водитель

Всего

 

______________________________

* кмн - кандидат медицинских наук

* дмн - доктор медицинских наук

 

Таблица 7

 

Сведения о структуре выездов отделения экстренной и плановой консультативной помощи по срокам за 200___год.

 

Всего выездов	Сроки убытия на выезд								Сроки убытия на выезд в район ЧС
	до 1 часа		до 2-х час.		до 3-х час.		свыше 3-х час.		до 1 часа		до 2-х час.		до 3-х час.		свыше 3-х час.
	Абс. числа	%	Абс. числа	%	Абс. числа	%	Абс. числа	%	Абс. числа	%	Абс. числа	%	Абс. числа	%	Абс. числа	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

 

Таблица 8

 

Сведения об объемах медицинской помощи, оказанной силами отделения экстренной и плановой консультативной помощи за 200___год.

 

Виды медицинской помощи	Оказана помощь		в том числе в чрезвычайных ситуациях
	всего	из них штатными специалистами
1	2	3	4
Консультации по телефону
Консультации на выезде
Операции
Реанимационные мероприятия
Анестезиологические пособия
Эндоскопические исследования
Ультразвуковые исследования
Лабораторные исследования
Прочие
Всего

 

Таблица 9

 

Структура медицинской помощи, оказанной силами отделения экстренной и плановой консультативной помощи на этапах медицинской эвакуации за 200__год.

 

Нозологическая группа	Всего	Оказана медицинская помощь
		догоспитальный этап				госпитальный этап
		всего	в т.ч. детям	из них в ЧС*		всего	в т.ч. детям	из них в ЧС
				всего	в т.ч. детям			всего	в т.ч. детям
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Общая хирургия
Анестезиология
Травматология
Гинекология
Нейрохирургия
Ангиохирургия
Торакальная хирургия
Токсикология
Неврология
Кардиология
Урология
Педиатрия
Прочие
Всего

 

______________________________

* - ЧС - чрезвычайная ситуация

 

Таблица 10

 

Сведения о транспортировке больных (пораженных) и доставке медицинского имущества силами отделения экстренной и плановой консультативной помощи за 200__год.

 

Вид транспорта

Перевезено человек

Доставка медицинского имущества

доставка крови и кровезаменителей

доставка медицинских грузов

количество (литр)

стоимость (тыс. руб.)

вес (тонн)

стоимость (тыс. руб.)

всего

в т.ч. детей

из них в ЧС

всего

в т.ч. в ЧС

всего

в т.ч. в ЧС

всего

в т.ч. в ЧС

всего

в т.ч. в ЧС

всего

в т.ч. детей

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Автотранспорт

Воздушный транспорт

Прочие

Всего

 

Таблица 11

 

Сведения о работе лаборатории психофизиологического обеспечения за 200__год.

 

Проведен профессиональный отбор

Проведено освидетельствований

Число лиц, прошедших психологическую реабилитацию

Проведено психофизиологическое тестирование

Проведена психокоррекция

Всего

в том числе

из них признано

Всего

в том числе

Всего

в том числе

Всего

в том числе

сотрудников аварийно-спасательных формирований

сотрудников службы медицины катастроф

общественных спасателей (волонтеров)

годных

условно годных (подлежащих психокоррекции)

сотрудников аварийно-спасательных формирований

сотрудников службы медицины катастроф

общественных спасателей (волонтеров)

сотрудников аварийно-спасательных формирований

сотрудников службы медицины катастроф

сотрудников аварийно-спасательных формирований

сотрудников службы медицины катастроф

прочие

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

 

Таблица 12

 

Сведения о работе подразделений по обучению за 200__год.

 

Проведено учебных циклов	Обучено слушателей
	Всего	в том числе:
		организаторы здравоохранения	сотрудники скорой помощи	сотрудники МЧС России	сотрудники МВД России	сотрудники МПС России	прочие
1	2	3	4	5	6	7	8

 

Таблица 13

 

Сведения о научно-исследовательской работе за 200__год.

 

Получено патентов на изобретение	Защищено диссертаций		Выпущено сборников научно-практических работ	Выпущено монографий, учебников, методических пособий, рекомендаций	Опубликовано статей			Организовано конференций, семинаров по вопросам службы медицины катастроф	Подготовлено выступлений, докладов по вопросам службы медицины катастроф
					в научных изданиях		в периодической печати
	доктора медицинских наук	кандидата медицинских наук			центральных и зарубежных	местных
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Приложение N 10

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 3 февраля 2005 г. N 112

 

Медицинская документация

Форма N 55

 

Утверждена

приказом Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 3 февраля 2005 г. N 112

 

Отраслевая статистическая отчетность

 

Сведения о деятельности учреждения здравоохранения (медицинского формирования), принимавшего участие в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций   за 20____год.

 

Представляют:	Сроки представления:		Форма N 55
Учреждения здравоохранения, принимавшие участие в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, - территориальному центру медицины катастроф	до 5 января
Территориальный центр медицины катастроф сводные сведения - органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации	в установленные сроки.
Органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации - Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации	в установленные сроки.		Годовая

 

Наименование отчитывающейся организации _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
Почтовый адрес _____________________________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код (проставляет отчитывающаяся организация)
	Отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКДП	отрасли по ОКОНХ	Территории по ОКАТО	министерства (ведомства) органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6	7

 

Распределение чрезвычайных ситуаций по числу пострадавших

 

(0100)

 

Наименование чрезвычайной ситуации

N строки

Число ЧС всего

Число пострадавших

Из них погибших

Из общего числа ЧС

всего

в том числе детей

всего

в том числе детей

без пострадавших

локальные (1-10 пострадавших)

местные (11-50 пострадавших)

территориальные (51-500 пострадавших)

региональные (51-500 пострадавших, 2 субъекта Российской Федерации)

федеральные (свыше 500 пострадавших)

трансграничные*

число ЧС

число ЧС

число пострадавших

число ЧС

число пострадавших

число ЧС

число пострадавших

число ЧС

число пострадавших

число ЧС

число пострадавших

число ЧС

число пострадавших

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Всего

01

- из них:

Техногенные - всего

02

- из них:

Аварии пассажирских поездов и поездов метрополитена

03

Авиационные катастрофы

04

Аварии на автодорогах

05

Аварии водного транспорта

06

Пожары и взрывы (с возможным последующим горением)

07

Аварии с выбросом (угрозой выброса) аварийно химически опасных веществ (АХОВ)

08

Аварии с выбросом (угрозой выброса) радиоактивных веществ (РВ)

09

Аварии с выбросом (угрозой выброса) опасных биологических веществ (ОБВ)

10

Аварии на системах жизнеобеспечения: на электроэнергетических, коммунальных системах, на очистных сооружениях - всего

11

- из них на коммунальных системах учреждений здравоохранения

12

Аварии гидродинамические (прорывы плотин, дамб, шлюзов и т. д.)

13

Внезапное обрушение зданий, сооружений, пород

14

Прочие техногенные ЧС

15

Природные - всего

16

- из них:

Опасные геофизические явления (землетрясения, извержения вулканов)

17

Опасные геологические явления (оползни, обвалы, склоновой смыв и т.д.)

18

Опасные метеорологические и гелиогеофизические явления (бури, ураганы, смерчи, снежные лавины, засуха, цунами, высокие уровни воды, наводнения и т.д.)

19

- из них сильный мороз

20

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Природные пожары

21

Прочие природные ЧС

22

Биолого-социальные - всего

23

- в том числе:

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего:

24

- из них:

кишечные инфекции

25

- в том числе:

холера

26

брюшной тиф

27

паратиф А, В, С

28

шигеллез (бактериальная дизентерия)

29

другие сальмонеллезные инфекции

30

другие бактериальные пищевые отравления

31

- из них:

стафилококковые пищевые отравления

32

ботулизм

33

бактериальные зоонозы (чума, сибирская язва, лептоспироз и т.д.)

34

риккетсиозы (сыпной тиф, лихорадка Ку и т.д.)

35

вирусные инфекции центральной нервной системы (острый полиомиелит, бешенство, клещевой вирусный энцефалит, вирусный менингит и т.д.)

36

вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки (геморрагические лихорадки и т.д.)

37

вирусный гепатит (острый гепатит А, В, С)

38

малярия

39

болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

40

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Х

грипп

41

травл,ение лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами

42

Токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения

43

Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин

44

Прочие биолого-социальные ЧС

45

Социальные - всего

46

- из них:

Терроризм

47

Бандитизм, действия организованных преступных групп

48

Межэтнические конфликты

49

Вооруженные конфликты

50

Массовые беспорядки

51

Прочие социальные ЧС

52

Прочие ЧС

53

 

______________________________

* Трансграничная ЧС - поражающие факторы выходят за пределы Российской Федерации, либо ЧС, которая произошла за рубежом, но затрагивает территорию Российской Федерации,

 

Формирования службы медицины катастроф, участвовавшие в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций

 

(200)

 

Наименование формирований	N строки	Число формирований, выезжавших на ликвидацию медико-санитарных последствий ЧС		Число выездов на ликвидацию медико-санитарных последствий ЧС		Число пораженных, получивших медицинскую помощь
		всего	из них штатных формирований	всеми формированиями	из них штатными формированиями	всего	из них детей
1	2	3	4	5	6	7	8
Всего	01
- в том числе:
полевой многопрофильный госпиталь	02
медицинские отряды	03
бригады быстрого (экстренного) реагирования	04
бригады специализированной медицинской помощи СМК - всего	05
- из них:
хирургические	06
детские хирургические	07
травматологические	08
детские травматологические	09
ожоговые	10
ангиохирургические	11
нейрохирургические	12
инфекционные	13
токсикотерапевтические	14
психиатрические	15
неврологические	16
детские психоневрологические	17
трансфузиологические	18
акушерско-гинекологические	19
радиологические	20
офтальмологические	21
челюстно-лицевой хирургии	22
отоларингологические	23
урологические	24
лабораторно-диагностические	25
анестезиологические	26
реанимационные	27
терапевтические	28
педиатрические	29
судебной медицинской экспертизы	30
прочие (расшифровать)	31
бригады первой врачебной помощи (врачебно-сестринские бригады)	32
бригады экстренной доврачебной медицинской помощи	33
бригады скорой медицинской помощи	34
- из них:
фельдшерские	35
врачебные (лечебно-эвакуационные)	36
специализированные	37
- из них:
травматологические	38
кардиологические	39
неврологические	40
интенсивной терапии	41
психиатрические	42
акушерско-гинекологические	43
хирургические	44
токсикологические	45
реанимационные	46
гематологические	47
педиатрические	48
прочие (расшифровать)	49
специализированные противоэпидемические бригады	50
санитарно-эпидемиологические отряды	51
санитарно-эпидемиологические бригады - всего	52
- из них:
радиологические бригады	53
санитарно-токсикологические бригады	54
эпидемиологические бригады	55
Группы радиационной разведки	56
Группы санитарно-эпидемиологической разведки	57
Группы химической (токсикологической) разведки	58
Прочие формирования (расшифровать)	59

 

(0201) Число пострадавших в ЧС, обслуженных отделением экстренной и планово-консультативной помощи всего 01_________, в том числе детей 02__________.

 

Использование коечного фонда медицинских учреждений в чрезвычайных ситуациях

 

(0300)

 

Специализация коек		N строки	Число средне годовых коек, развернутых в ЧС	Поступило больных		Выписано больных		Умерло		Проведено пораженными койко-дней
				всего	в том числе детей	всего	в том числе детей	всего	в том числе детей
1		2	3	4	5	6	7	8	9	10
Хирургические:
	для взрослых	01
	для детей	02
Травматологические:
	для взрослых	03
	для детей	04
Нейрохирургические:
	для взрослых	05
	для детей	06
Ожоговые		07
Токсикологические		08
Нефрологические:
	для взрослых	09
	для детей	10
Инфекционные:
	для взрослых	11
	для детей	12
Терапевтические		13
Педиатрические		14
Психиатрические:
	для взрослых	15
	для детей	16
Общие		17
Прочие:	для взрослых	18
	для детей	19
Реанимации и интенсивной терапии		20
Всего коек		21

 

Распределение пораженных в чрезвычынных ситуациях по тяжести поражения

 

(0400)

 

Наименование ЧС	N строки	Число пораженных		в том числе по степени тяжести поражения
		Всего	в том числе детей	крайне тяжелые		тяжелые		средней тяжести		легкие
				всего	в том числе детей	всего	в том числе детей	всего	в том числе детей	всего	в том числе детей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Всего	01
- из них:
Техногенные - всего	02
- из них:
Аварии пассажирских поездов и поездов метрополитена	03
Авиационные катастрофы	04
Аварии на автодорогах	05
Аварии водного транспорта	06
Пожары и взрывы (с возможным последующим горением)
	07
Аварии с выбросом (угрозой выброса) аварийно химически опасных веществ (АХОВ)	08
Аварии с выбросом (угрозой выброса) радиоактивных веществ (РВ)
	09
Аварии с выбросом (угрозой выброса) опасных биологических веществ (ОБВ)	10
Аварии на системах жизнеобеспечения: на электроэнергетических, коммунальных системах, на очистных сооружениях - всего	11
из них на коммунальных системах учреждений здравоохранения	12
Аварии гидродинамические (прорывы плотин, дамб, шлюзов и т. д.)	13
Внезапное обрушение зданий, сооружений, пород	14
Прочие техногенные ЧС	15
Природные - всего
- из них:	16
Опасные геофизические явления (землетрясения, извержения вулканов)	17
Опасные геологические явления (оползни, обвалы, склоновой смыв и т.д.)	18
Опасные метеорологические и гелиогеофизические явления (бури, ураганы, смерчи, снежные лавины, засуха, цунами, высокие уровни воды, наводнения и т.д.)	19
- из них сильный мороз	20	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
Природные пожары	21
Прочие природные ЧС	22
Биолого-социальные всего
- в том числе:	23
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего:	24
- из них:
кишечные инфекции	25
- в том числе:
холера	26
брюшной тиф	27
паратиф А, В, С	28
шигеллез (бактериальная дизентерия)	29
другие сальмонеллезные инфекции	30
другие бактериальные пищевые отравления	31
- из них:
стафилакокковые пищевые отравления	32
ботулизм	33
бактериальные зоонозы (чума, сибирская язва, лептоспироз и т.д.)	34
риккетсиозы (сыпной тиф, лихорадка Ку и т.д.)	35
вирусные инфекции центральной нервной системы (острый полиомиелит, бешенство, клещевой вирусный энцефалит, вирусный менингит и т.д.)	36
вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки (геморрагические лихорадки и т.д.)	37
вирусный гепатит (острый гепатит А, В, С)	38
малярия	39
болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)	40	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
грипп	41
Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами	42
Токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения	43
Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин	44
Прочие биолого-социальные ЧС	45
Социальные - всего	46
- из них:
Терроризм	47
Бандитизм, действия преступных групп	48
Межэтнические конфликты	9
Вооруженные конфликты	50
Межэтнические конфликты	49
Вооруженные конфликты	50
Массовые беспорядки	51
Прочие социальные ЧС	52
Прочие ЧС	53

 

Медицинская помощь пораженным в чрезвычайных ситуациях

 

(0500)

 

Наименование ЧС

N строки

Число пораженных, которым оказана медицинская помощь

в том числе по видам медицинской помощи

Из числа пораженных

Госпитализированы

Эвакуированы

Умерли

первая медицинская

доврачебная

первая врачебная

квалифицированная

специализированная

до начала эвакуации из очага

в ходе эвакуации до ЛПУ

в ЛПУ

Всего

в том числе детей

всего

в том числе детей

всего

в том числе детей

всего

в том числе детей

всего

в том числе детей

всего

в том числе детей

всего

в том числе детей

всего

в том числе детей

всего

в том числе детей

всего

в том числе детей

всего

в том число детей

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Всего

01

- из них:

Техногенные - всего

02

- из них:

Аварии пассажирских поездов и поездов метрополитена

03

Авиационные катастрофы

04

Аварии на автодорогах

05

Аварии водного транспорта

06

Пожары и взрывы (с возможным последующим горением)

07

Аварии с выбросом (угрозой выброса) аварийно химически опасных веществ (АХОВ)

08

Аварии с выбросом (угрозой выброса) радиоактивных веществ (РВ)

09

Аварии с выбросом (угрозой выброса) опасных биологических веществ (ОБВ)

10

Аварии на системах жизнеобеспечения: на электроэнергетических, коммунальных системах, на очистных сооружениях - всего

11

- из них на коммунальных системах учреждений здравоохранения

12

Аварии гидродинамические (прорывы плотин, дамб, шлюзов и т. д.)

13

Внезапное обрушение зданий, сооружений, пород

14

Прочие техногенные ЧС

15

Природные - всего

16

- из них:

Опасные геофизические явления (землетрясения, извержения вулканов)

17

Опасные геологические явления (оползни, обвалы, склоновой смыв и т.д.)

18

Опасные метеорологические и гелиогеофизические явления (бури, ураганы, смерчи, снежные лавины, засуха, цунами, высокие уровни воды, наводнения и т.д.)

19

- из них сильный мороз

20

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Природные пожары

21

Прочие природные ЧС

22

Биолого-социальные всего - в том числе:

23

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего

24

- из них:

кишечные инфекции

25

- в том числе:

холера

26

брюшной тиф

27

паратиф А, В, С

28

шигеллез (бактериальная дизентерия)

29

другие сальмонеллезные инфекции

30

другие бактериальные пищевые отравления

31

- из них:

стафилакокковые пищевые отравления

32

ботулизм

33

бактериальные зоонозы (чума, сибирская язва, лептоспироз и т.д.)

34

риккетсиозы (сыпной тиф, лихорадка Ку и т.д.)

35

вирусные инфекции центральной нервной системы (острый полиомиелит, бешенство, клещевой вирусный энцефалит, вирусный менингит и т.д.)

36

вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки (геморрагические лихорадки и т.д.)

37

вирусный гепатит (острый гепатит А, В, С)

38

малярия

39

болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

40

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Х

Х

грипп

41

отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами

42

Токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения

43

Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин

44

Прочие биолого-социальные ЧС

45

Социальные - всего

46

- из них:

Терроризм

47

Бандитизм, действия организованных преступных групп

48

Межэтнические конфликты

49

Вооруженные конфликты

50

Массовые беспорядки

51

Прочие социальные ЧС

52

Прочие ЧС

53

 

Распределение чрезвычайных ситуаций по продолжительности ликвидации их медико-социальных последствий

 

(0600)

 

Наименование ЧС	N строки	Число ЧС всего	Из них по продолжительности
			до 1 час.	от 1 до 5 час.	от 6 до 24 час.	от 1 до 5 дней	от 6 до 10 дней	от 11 до 30 дней	от 1 до 3 мес.	от 4 до 6 мес.	свыше 6 мес.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Всего	01
- из них:
Техногенные - всего	02
- из них:
Аварии пассажирских поездов и поездов метрополитена	03
Авиационные катастрофы	04
Аварии на автодорогах	05
Аварии водного транспорта	06
Пожары и взрывы (с возможным последующим горением)	07
Аварии с выбросом (угрозой выброса) аварийно химически опасных веществ (АХОВ)	08
Аварии с выбросом (угрозой выброса) радиоактивных веществ (РВ)
Аварии с выбросом (угрозой выброса) радиоактивных веществ (РВ)
	09
Аварии с выбросом (угрозой выброса) опасных биологических веществ (ОБВ)	10
Аварии на системах жизнеобеспечения: на электроэнергетических, коммунальных системах, на очистных сооружениях - всего	11
- из них на коммунальных системах учреждений здравоохранения	12
Аварии гидродинамические (прорывы плотин, дамб, шлюзов и т. д.)	13
Внезапное обрушение зданий, сооружений, пород	14
Прочие техногенные ЧС	15
Природные - всего	16
- из них:
Опасные геофизические явления (землетрясения, извержения вулканов)	17
Опасные геологические явления (оползни, обвалы, склоновой смыв и т.д.)	18
Опасные метеорологические и гелиогеофизические явления (бури, ураганы, смерчи, снежные лавины, засуха, цунами, высокие уровни воды, наводнения и т.д.)	19
- из них сильный мороз	20	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
Природные пожары	21
Прочие природные ЧС	22
Биолого-социальные всего	23
- в том числе:
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего	24
- из них:
кишечные инфекции	25
- в том числе:
брюшной тиф	26
холера	27
паратиф А, В, С	28
шигеллез (бактериальная дизентерия)	29
другие сальмонеллезные инфекции	30
другие бактериальные пищевые отравления	31
- из них:
стафилококковые пищевые отравления	32
ботулизм	33
бактериальные зоонозы (чума, сибирская язва, лептоспироз и т.д.)	34
риккетсиозы (сыпной тиф, лихорадка Ку и т.д.)	35
вирусные инфекции центральной нервной системы (острый полиомиелит, бешенство, клещевой вирусный энцефалит, вирусный менингит и т.д.)	36
вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки (геморрагические лихорадки и т.д.)
	37
вирусный гепатит (острый гепатит А, В, С)	38
малярия	39
болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)	40	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
грипп	41
Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами	42
Токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения	43
Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин	44
Прочие биолого-социальные ЧС	45
Социальные - всего	46
- из них:
Терроризм	47
Бандитизм, действия организованных преступных групп	48
Межэтнические конфликты	49
Вооруженные конфликты	50
Массовые беспорядки	51
Прочие социальные ЧС	52
Прочие ЧС	53

 

Руководитель

организации        ___________________________   ________________________

                            (Ф.И.О.)                    (подпись)

 

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы  ___________________  _________________  ______________

                       (должность)          (Ф.И.О.)          (подпись)

 

                            ____________________   "___"_________20__ год

                             (номер контактного      (дата составления

                                  телефона)              документа)