Приложение 1. Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании средств федерального бюджета на лекарственное обеспечение

Приложение 1

к приказу Федерального фонда ОМС

от 29 марта 2007 г. N 66

                                              Отчет

          территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании

                   средств федерального бюджета на лекарственное обеспечение

                                   за_________________2007 года

                                     (отчетный квартал)

                                                               ТФС-1/3 по ОКУД ______________

                                                                        Дата ________________

 Учреждение (Территориальный фонд ОМС)                           по ОКПО    _________________

 Вид деятельности                                                по ОКВЭД   _________________

 Организационно-правовая форма/форма собственности               по ОКОПФ/ОКФС ______________

 Периодичность: ежеквартальная,                                  по ОКУД    _________________

 до 15 числа месяца следующего за отчетным кварталом

 Единица измерения: руб.                                         по ОКЕИ    _________________

Наименование показателя	Код строки	Сумма
1	2	3
Остаток неиспользованных средств федерального бюджета на лекарственное обеспечение на начало отчетного квартала - всего	О10
в том числе:
на оплату счетов за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан	О11
по смете расходов на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий	О12
Сумма поступивших средств федерального бюджета на лекарственное обеспечение - всего
за отчетный квартал	О20
в том числе:
первый месяц отчетного квартала	О20.1
второй месяц отчетного квартала	О20.2
третий месяц отчетного квартала	О20.3
с начала года	О30
Сумма предъявленных к оплате счетов фарморганизаций (прошедших медико-экономическую экспертизу) за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан
за отчетный квартал	О40
в том числе:
первый месяц отчетного квартала	О40.1
второй месяц отчетного квартала	О40.2
третий месяц отчетного квартала	О40.3
с начала года	О50
Сумма перечисленных средств на возмещение расходов фарморганизаций по счетам за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан - всего
за отчетный квартал	О60
в том числе:
первый месяц отчетного квартала	О60.1
второй месяц отчетного квартала	О60.2
третий месяц отчетного квартала	О60.3
с начала года	О70
Сумма не оплаченных счетов фарморганизаций (прошедших медико-экономическую экспертизу) за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан
за отчетный квартал	О80
в том числе:
первый месяц отчетного квартала	О80.1
второй месяц отчетного квартала	О80.2
третий месяц отчетного квартала	О80.3
с начала года	О90
Сумма перечисленных средств федерального бюджета по смете расходов на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий:
за отчетный квартал	100
в том числе:
первый месяц отчетного квартала	100.1
второй месяц отчетного квартала	100.2
третий месяц отчетного квартала	100.3
с начала года	110
Израсходовано средств по смете расходов на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий
за отчетный квартал	120
в том числе:
первый месяц отчетного квартала	120.1
второй месяц отчетного квартала	120.2
третий месяц отчетного квартала	120.3
с начала года	130
Возврат неиспользованных средств по смете расходов на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий на счет по учету средств федерального бюджета на лекарственное обеспечение	140
Возврат средств в ФОМС
за отчетный квартал	150
в том числе:
первый месяц отчетного квартала	150.1
второй месяц отчетного квартала	150.2
третий месяц отчетного квартала	150.3
с начала года	160
Остаток неиспользованных средств федерального бюджета на лекарственное обеспечение на конец отчетного квартала - всего	170
в том числе:
на оплату счетов за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан	170.1
по смете расходов на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий	170.2
Недостаток средств на оплату счетов фарморганизаций за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан на конец отчетного квартала	180

Руководитель _______________          ______________

                (подпись)                 Ф.И.О.

Главный бухгалтер _______________     ______________

                     (подпись)            Ф.И.О.

М.П.

"____"_______________200___г.

(дата составления)

______________________________________

(фамилия и номер телефона исполнителя)