Приложение N 4. Сведения о регистрации физического лица по месту жительства

Приложение N 4

____________________________________  В инспекцию ФНС России

____________________________________

    (полное наименование органа,      по ________________________________

     осуществившего регистрацию          ________________________________

     физического лица по месту                (почтовый индекс, адрес)

            жительства)

   /-----------------------------\

ИНН|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \-----------------------------/

   /--------------------------\                             /-----------\

КПП|  |  |  |  |  |  |  |  |  |       код налогового органа |  |  |  |  |

   \--------------------------/                             \-----------/

___________________________________

        (адрес, телефон)

                      СВЕДЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ

                ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

    1. Сведения о лице, поставленном на регистрационный учет по месту

                              жительства

1.1. Фамилия_____________________________________________________________

1.2. Имя_________________________________________________________________

1.3. Отчество____________________________________________________________

               /--\       /--\

1.4. Пол: муж. |  |  жен. |  |   (нужное отметить знаком "V")

               \--/       \--/

1.5. Дата рождения "_____"__________________ 19____г.

1.6. Место рождения______________________________________________________

                      (указывается в точном соответствии с записью в

                            документе, удостоверяющем  личность)

1.7. Гражданство ________________________________________________________

                       (название государства, либо без гражданства)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность ____________________________

1.9. Серия ___________________ 1.10. Номер ______________________________

1.11. Кем и когда выдан__________________________________________________

   2. Сведения о постановке на регистрационный учет по месту жительства

2.1. Адрес места жительства*(1):

     а) республика (край, область, округ)________________________________

     б) район____________________________________________________________

     в) город ___________________________________________________________

     г) населенный пункт_________________________________________________

                                      (село, поселок и т.п.)

     д) проспект, улица, переулок________________________________________

     е) дом _________ ж) корпус (строение)_______ з) квартира ___________

2.1.1. Дата постановки   на  регистрационный  учет  по  указанному  месту

жительства "___"_________20___г.

2.1.2. Номер свидетельства о регистрации по месту жительства*(2)_________

2.2. Адрес предыдущего места жительства*(3):

     а) республика (край, область, округ) _______________________________

     б) район____________________________________________________________

     в) город____________________________________________________________

     г) населенный пункт_________________________________________________

                                     (село, поселок и т.п.)

     д) проспект, улица, переулок________________________________________

     е) дом _________ж) корпус (строение)_________ з) квартира __________

2.2.1. Дата снятия  с  регистрационного  учета  по  месту  жительства*(4)

"___"______________ 20___г.

______________________________

*(1) Для лица, поставленного на регистрационный учет, указывается адрес нового места жительства.

*(2) Заполняется в случае, когда регистрация физического лица по месту жительства производится по удостоверяющему личность документу, отличному от паспорта.

*(3) Заполняется при постановке на регистрационный учет.

*(4) Заполняется в случае, когда физическое лицо, зарегистрированное по месту жительства, самостоятельно снялось с регистрационного учета по последнему месту жительства.

Оборотная сторона

3. Сведения о детях до 14 лет, поставленных на регистрационный учет по месту жительства

Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения	Место рождения	Свидетельство о рождении
				Серия	Номер

Дата _______________  _______________ ___________________________________

                         (подпись)        (Ф.И.О. должностного лица,

                                         ответственного за регистрацию)

Достоверность и полноту изложенных в настоящей форме сведений

подтверждаю.

                           ___________ __________________________________

                            (подпись)  (Ф.И.О. должностного лица органа

                                             регистрационного учета)

Место штампа Ф. N 16

"___"______________ 20__г.