Приложение 3. Выписка из реестра обязательств банка перед вкладчиками

Приложение 3

к Указанию ЦБР

от 1 апреля 2004 г. N 1417-У

"О форме реестра обязательств

банка перед вкладчиками"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

         Выписка из реестра обязательств банка перед вкладчиками

Сведения о банке

Наименование банка_______________________________________________________

Почтовый адрес___________________________________________________________

Регистрационный номер ___________________________________________________

Номер вкладчика по реестру обязательств	Ф.И.О.	Адрес регистрации, для почтовых уведомлений, телефон, электронная почта	Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность

Сведения о подлежащих страхованию обязательствах банка перед вкладчиком

N п/п	Номер документа, на основании которого принят вклад	Дата документа, на основании которого принят вклад	Порядковый номер филиала, заключившего договор	Номер лицевого счета для учета обязательств	Сумма в валюте обязательств	Сумма в рублях по курсу Банка России
Итого обязательств (руб.)

Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику

N п/п	Номер документа, на основании которого возникло требование	Дата документа, на основании которого возникло требование	Порядковый номер филиала, заключившего договор	Номер лицевого счета для учета встречных требований	Сумма в валюте требования	Сумма в рублях по курсу Банка России
Итого встречных требований (руб.)

Сумма обязательств по вкладам за вычетом  суммы  встречных  требований  к

вкладчику (руб.)_________________________________________________________

Сумма, подлежащая страховому возмещению Агентством по страхованию вкладов

(руб.)___________________________________________________________________

Руководитель банка                     Агентство по страхованию вкладов*

________________/_________________/    __________________________________

Главный бухгалтер банка

________________/_________________/

М.П.                                   Дата составления выписки__________

                                       Дата подписания выписки**_________

______________________________

* - Агентство подписывает выписку в случае, если готовит ее самостоятельно.

** - Указывается дата наступления страхового случая или дата, определенная Банком России (территориальным учреждением Банка России).