Приложение N 4. Форма N 4-ГИТ "Протокол опроса потерпевшего, свидетеля по делу об административном правонарушении"

Приложение N 4

к приказу Федеральной службы

по труду и занятости

от 10 декабря 2004 г. N 47

             Герб

  Федеральная служба по труду

         и занятости

Государственная инспекция труда

в _____________________________

     (наименование субъекта

      Российской Федерации)

_______________________________

 (почтовый адрес, NN телефона,

             факса)

                                                            Форма N 4-ГИТ

                                 Протокол

опроса потерпевшего, свидетеля по делу об административном правонарушении

(нужное подчеркнуть)

"___"_______20___г.                 _____________________________________

                                       (место составления протокола:

Опрос начат в___ч.___мин.           _____________________________________

Опрос окончен в______ч.______мин.   наименование населенного пункта,

                                             организации)

Мною,____________________________________________________________________

        (должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего

_________________________________________________________________________

                           опрос)

в помещении______________________________________________________________

                         (каком именно)

в  соответствии   со   ст.ст. 25.2,  25.6 Кодекса Российской Федерации об

административных   правонарушениях  опрошен  в   качестве   потерпевшего,

свидетеля по делу об административном правонарушении в отношении_________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, инициалы физического лица либо наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

        юридического лица, в отношении которых возбуждено дело

_________________________________________________________________________

              об административном правонарушении)

    Сведения о лице, опрошенном в качестве потерпевшего/свидетеля:

                                            (нужное подчеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения____________________________________________

3. Место рождения________________________________________________________

4. Адрес места жительства или регистрации, телефон_______________________

5. Гражданство___________________________________________________________

6. Родной язык___________________________________________________________

7. Образование___________________________________________________________

8. Место работы, должность, телефон______________________________________

_________________________________________________________________________

9. Сведения о документе, удостоверяющем личность_________________________

                                                (наименование, серия,

_________________________________________________________________________

                      N, кем и когда выдан)

Я,____________________________________русским языком____________________,

 (фамилия, инициалы потерпевшего или                  (владею/не владею)

  свидетеля)

в услугах переводчика _________________________и желаю  давать  показания

                       (нуждаюсь/не нуждаюсь)

на _________________________ языке.

     Подпись потерпевшего/свидетеля _____________________________________

                                     (фамилия, инициалы, подпись, дата)

Переводчику______________________________________________________________

             (фамилия, инициалы, адрес места жительства или регистрации,

_________________________________________________________________________

     наименование документа, удостоверяющего личность, серия, N,

_________________________________________________________________________

                    кем и когда выдан)

разъяснены его права и обязанности в  соответствии  со  ст. 25.10 Кодекса

Российской  Федерации  об  административных  правонарушениях, в том числе

обязанность  выполнить полно  и  точно  порученный  ему  перевод,  и   он

предупрежден  об   ответственности  за  заведомо  неправильный перевод  в

соответствии со ст. 17.9 Кодекса Российской Федерации об административных

правонарушениях.

                    Подпись переводчика__________________________________

                                       (фамилия, инициалы, подпись, дата)

Отметка об уведомлении участвующих в опросе лиц о применении:____________

_________________________________________________________________________

           (фото- и киносъемки, видеозаписи, иных

_________________________________________________________________________

         установленных способов фиксации показаний)

     Подпись потерпевшего/свидетеля _____________________________________

                                     (фамилия, инициалы, подпись, дата)

     Подпись переводчика ________________________________________________

                                   (фамилия, инициалы, подпись, дата)

Перед опросом  потерпевшему/свидетелю   разъяснены  права и  обязанности,

                (нужное подчеркнуть)

предусмотренные   ст.ст. 25.2, 25.6  Кодекса   Российской   Федерации  об

административных правонарушениях, в том числе право  не свидетельствовать

против  самого  себя,  своего  супруга  и  близких родственников,  давать

показания  на  родном   языке  или  языке, которым  владеет, пользоваться

бесплатной помощью переводчика, делать замечания  по  поводу правильности

занесения в протокол его показаний. Об административной   ответственности

за  дачу  заведомо ложных показаний в соответствии   со  ст. 17.9 Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях предупрежден.

     Подпись потерпевшего/свидетеля _____________________________________

                                     (фамилия, инициалы, подпись, дата)

     Я,__________________________________________по существу данного дела

       (фамилия, инициалы потерпевшего/свидетеля)

могу показать следующее:

_________________________________________________________________________

  (показания излагаются от первого лица, по возможности дословно,

_________________________________________________________________________

         а также излагаются поставленные вопросы и ответы на них)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (при наличии приложения, указать с обозначением количества листов)

Протокол мною прочитан (переведен мне на_______________ язык).

Записано  правильно,  дополнений   и   замечаний  не  поступило/поступило

(ненужное вычеркнуть)

_________________________________________________________________________

                 (если имеются, то какие именно)

     Подпись потерпевшего/свидетеля _____________________________________

                                     (фамилия, инициалы, подпись, дата)

     Подпись переводчика_________________________________________________

                            (фамилия, инициалы, подпись, дата)

Подпись должностного лица, составившего протокол_________________________

                                                 (должность, фамилия,

_________________________________________________________________________

         инициалы, подпись, дата, личный штамп или печать)