Приложение N 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном

                                                           Приложение N 2

                            к пункту 15 (подпунктам "а" и "б") Инструкции

                                            В адрес страховой организации

   Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения

                              о застрахованном

________________________________________________________________________,

              (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший военную службу по _____________________________ в федеральных

                                 (контракту, призыву)

органах государственной охраны, с " ___ " __________________ погиб (умер)

" _____ " _______________________ г. в период прохождения военной службы;

до истечения одного года после  увольнения  с военной  службы  вследствие

увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,  полученных  в период

прохождения военной службы (нужное - подчеркнуть).

     Гибель (смерть) наступила: _________________________________________

                                (указываются подробные обстоятельства

_________________________________________________________________________

        и причины гибели (смерти) в период прохождения военной службы

_________________________________________________________________________

                 по материалам служебного разбирательства)

     1. В личном деле, иных учетно-послужных документах _________________

                                                           (фамилия,

_________________________________________________________________________

                      инициалы застрахованного)

значатся члены семьи:

супруг(а) ______________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) ________________________________________________________,

                        (полный почтовый адрес)

дети: ___________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество и дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

проживающие _____________________________________________________________

                        (полный почтовый адрес)

мать ___________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающая _____________________________________________________________

                        (полный почтовый адрес)

отец ___________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий _____________________________________________________________

                        (полный почтовый адрес)

2. Оклад денежного содержания ___________________________________ на день

                                   (фамилия, инициалы)

оформления справки составляет:

а) оклад по воинской должности __________________________________________

                                    (цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому званию ____________________________________________

                                    (цифрами и прописью)

     3. Исключен из списков личного состава с " ___ " __________ _____ г.

приказом ФСО России от " ___ " ____________ г. N _____.

     Справка  выдана  для  принятия  решения о  выплате страховой суммы в

соответствии  с  Федеральным  законом  от 28 марта  1998 г.  N 52-ФЗ  "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,

граждан,  призванных  на  военные  сборы,  лиц рядового и начальствующего

состава  органов  внутренних  дел  Российской  Федерации, Государственной

противопожарной  службы,  органов  по контролю  за оборотом наркотических

средств  и  психотропных  веществ,   сотрудников   учреждений  и  органов

уголовно-исполнительной   системы  и  сотрудников   федеральных   органов

налоговой полиции".

__________________________________ ____________ _________________________

(наименование должности начальника   (подпись)  (инициал имени и фамилия)

(руководителя) подразделения

федерального органа

государственной охраны и

организации ФСО России)

М.П.

Начальник кадрового аппарата

______________________________     ____________ _________________________

                                     (подпись)  (инициал имени и фамилия)

Начальник финансового аппарата

______________________________     ____________ _________________________

                                     (подпись)  (инициал имени и фамилия)

_____________________________

     Примечание. В   случае   отсутствия   родителей  указываются  другие

выгодоприобретатели  в  соответствии  с  пунктом  4 статьи 2 Федерального

закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.