Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и размере оклада денежного содержания застрахованного

                                                           Приложение N 4

                            к пункту 15 (подпунктам "в" - "е") Инструкции

                                            В адрес страховой организации

                                  Справка

     об обстоятельствах наступления страхового случая и размере оклада

                  денежного содержания застрахованного

________________________________________________________________________,

               (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходящему (проходившему) военную службу по ____________________________

                                                 (контракту, призыву)

в  федеральных  органах  государственной  охраны, "___" __________ ___ г.

установлена  инвалидность  в  период  прохождения военной службы либо  до

истечения одного года после увольнения с военной службы вследствие увечья

(ранения,   травмы,   контузии)   или   заболевания,  полученных в период

прохождения военной службы;  получено в период прохождения военной службы

тяжелое или легкое увечье (ранение, травма, контузия);  досрочно уволен с

военной  службы*  в  связи  с признанием ВВК ограниченно годным к военной

службе  вследствие  увечья  (ранения, травмы, контузии)  или заболевания,

полученных в период прохождения военной службы (нужное - подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (указываются подробные обстоятельства и причины получения увечья

_________________________________________________________________________

  (ранения, травмы, контузии) - по материалам служебного разбирательства

1. Оклад денежного содержания ___________________________________ на день

                                     (фамилия, инициалы)

оформления справки составляет:

а) оклад по воинской должности __________________________________________

                                         (цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому званию ____________________________________________

                                         (цифрами и прописью)

2. Уволен или нет с военной службы из федеральных органов государственной

охраны __________________________________________________________________

                          (указать номер и дату приказа)

     Справка  выдана  для  принятия  решения  о выплате страховой суммы в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  28 марта  1998 г. N 52-ФЗ  "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,

граждан,  призванных  на  военные  сборы,  лиц рядового и начальствующего

состава  органов  внутренних  дел  Российской Федерации,  Государственной

противопожарной службы,  органов  по  контролю за оборотом  наркотических

средств  и  психотропных  веществ,  сотрудников  учреждений   и   органов

уголовно-исполнительной  системы   и   сотрудников   федеральных  органов

налоговой полиции".

___________________________________ ___________ _________________________

(наименование должности начальника   (подпись)  (инициал имени и фамилия)

(руководителя) подразделения

федерального органа государственной

охраны и организации ФСО России)

М.П.

Начальник кадрового аппарата

___________________________________ __________ __________________________

                                     (подпись)  (инициал имени и фамилия)

Начальник финансового аппарата

_________________________________________________________________________

                                     (подпись)  (инициал имени и фамилия)

_____________________________

     * Для военнослужащих, проходящих военную службу по призыву.