Приложение 8. Заявление об осуществлении выплаты Банка России

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 8
к Указанию Банка России
от 17 ноября 2004 г. N 1517-У
"Об осуществлении выплат Банка России
по вкладам физических лиц в признанных
банкротами банках, не участвующих
в системе обязательного страхования вкладов
физических лиц в банках Российской
Федерации, и о порядке взаимодействия
банков-агентов с Банком России"

                                Заявление

                  об осуществлении выплаты Банка России

Вкладчик_________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

Число, месяц, год рождения ____ _________________ __________________ года

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                   (вид документа: паспорт или заменяющий

_________________________________________________________________________

                         его документ)

серия __________ номер ________________ выдан ___ ___________ ______ года

_________________________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес для связи с вкладчиком____________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон_______________________________________________________

Прошу осуществить в размере, установленном Федеральным законом "О

выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами

банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов

физических лиц в банках Российской Федерации", выплату Банка России по

вкладу, размещенному в___________________________________________________

                          (наименование банка-банкрота или его филиала с

_________________________________________________________________________

                     указанием их местонахождения)

номер по реестру требований кредиторов _________________________________.

В соответствии со статьей 382 Гражданского кодекса Российской Федерации,

статьями 2, 5, 9 Федерального закона "О выплатах Банка России по вкладам

физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе

обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской

Федерации" с переходом принадлежащих мне вышеуказанных прав (требований)

в размере выплаты Банка России к ________________________________________

                                     (наименование банка-банкрота)

к новому кредитору - Банку России согласен.

Выплату Банка России прошу осуществить:

Наличными денежными средствами
Путем перечисления на счет

Реквизиты для перечисления денежных средств в безналичном порядке:

_________________________________________________________________________

      (наименование кредитной организации, в которой открыт счет)

                                             /--------------------------\

БИК банка                                    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                             \--------------------------/

                                             /--------------------------\

ИНН банка                                    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                             \--------------------------/

Корреспондентский счет банка

            /-----------------------------------------------------------\

            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

            \-----------------------------------------------------------/

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

            /-----------------------------------------------------------\

            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

            \-----------------------------------------------------------/

Лицевой счет вкладчика

            /-----------------------------------------------------------\

            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

            \-----------------------------------------------------------/

Дополнительная информация*:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись вкладчика (законного представителя вкладчика) или

подпись представителя вкладчика (законного представителя вкладчика)

с указанием на наличие доверенности и даты ее выдачи)

____________________20__ года

Отметки банка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________

* В составе дополнительной информации вкладчик указывает любые изменения в сведениях, на основании которых требования вкладчика были включены конкурсным управляющим в реестр требований кредиторов первой очереди для целей предварительных выплат (с приложением подтверждающих документов).

В случае, если заявление подписано представителем вкладчика (законного представителя вкладчика), в составе дополнительной информации приводятся реквизиты доверенности (дата и место выдачи), указывается на приложение к заявлению оригинала или нотариально заверенной копии доверенности. При обращении законного представителя вкладчика указывается вид и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия.

Представитель вкладчика (законного представителя вкладчика) в составе дополнительной информации указывает почтовый адрес для связи.