Приложение 9. Заявление об осуществлении выплаты Банка России

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 9
к Указанию Банка России
от 17 ноября 2004 г. N 1517-У
"Об осуществлении выплат Банка России
по вкладам физических лиц в признанных
банкротами банках, не участвующих
в системе обязательного страхования вкладов
физических лиц в банках Российской
Федерации, и о порядке взаимодействия
банков-агентов с Банком России"

                                Заявление

                  об осуществлении выплаты Банка России

Вкладчик_________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

Число, месяц, год рождения ______ ____________________________ _____ года

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                        (вид документа: паспорт или

_________________________________________________________________________

                         заменяющий его документ)

серия _______ номер _________________ выдан _____ _________ ________ года

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес для связи с вкладчиком____________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон_______________________________________________________

В связи с отказом банка-агента в осуществлении выплаты  Банка  России  по

моему заявлению от _______ ___________________20__ года прошу Банк России

осуществить в размере, установленном Федеральным   законом   "О  выплатах

Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не

участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц  в

банках Российской Федерации", выплату Банка России по вкладу,

размещенному в __________________________________________________________

                 (наименование банка-банкрота или его филиала

________________________________________________________________________,

                     с указанием их местонахождения)

номер по реестру требований кредиторов ____________________________.

     В  соответствии  со  статьей  382  Гражданского  кодекса  Российской

Федерации, статьями 2, 5, 9 Федерального закона "О выплатах Банка  России

по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не  участвующих

в системе обязательного  страхования  вкладов  физических  лиц  в  банках

Российской Федерации" с переходом принадлежащих  мне  вышеуказанных  прав

(требований)     в     размере      выплаты      Банка      России      к

_____________________________ к новому кредитору - Банку России согласен.

(наименование банка-банкрота)

Выплату Банка России прошу осуществить   в   безналичном   порядке  путем

перечисления денежных средств в соответствии  со  следующими реквизитами:

_________________________________________________________________________

       (наименование кредитной организации, в которой открыт счет)

                                             /--------------------------\

БИК банка                                    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                             \--------------------------/

                                             /--------------------------\

ИНН банка                                    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                             \--------------------------/

Корреспондентский счет банка

            /-----------------------------------------------------------\

            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

            \-----------------------------------------------------------/

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

            /-----------------------------------------------------------\

            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

            \-----------------------------------------------------------/

Лицевой счет вкладчика

            /-----------------------------------------------------------\

            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

            \-----------------------------------------------------------/

Дополнительная информация*:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С проведением Банком России проверки указанных   в   настоящем  заявлении

сведений согласен.

Уведомление банка-агента от ___ __________ 20__ года N ________ на ____л.

прилагаю.

_________________________________________________________________________

(подпись вкладчика (законного представителя вкладчика) или

подпись представителя вкладчика (законного представителя вкладчика)

с указанием на наличие доверенности и даты ее выдачи)

____ _______________20__ года

______________________________

* В составе дополнительной информации вкладчик указывает любые изменения в сведениях, на основании которых требования вкладчика были включены конкурсным управляющим в реестр требований кредиторов первой очереди для целей предварительных выплат (с приложением подтверждающих документов).

В случае, если заявление подписано представителем вкладчика (законного представителя вкладчика), в составе дополнительной информации приводятся реквизиты доверенности (дата и место выдачи), указывается на приложение к заявлению оригинала или нотариально заверенной копии доверенности. При обращении законного представителя вкладчика указывается вид и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия.

Представитель вкладчика (законного представителя вкладчика) в составе дополнительной информации указывает почтовый адрес для связи.