Возможности выбора и замены лекарственных препаратов в аптеке
В соответствии с п. 2.11. приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14.12.2005 г. N 785 "О порядке отпуска лекарственных средств)", "в случае отсутствия в аптечном учреждении (организации) выписанного врачом лекарственного средства: аптечный работник может осуществлять его синонимическую замену с согласия пациента". Такая ситуация заслуживает особого внимания, поскольку здесь задача работника аптеки усложняется: появляется необходимость не только информировать пациента о препарате в обычном режиме, но и взаимодействовать с ним при выборе альтернативы.
Случаи замены
Потребность в замене выписанного лекарства может возникнуть при следующих обстоятельствах:
- отсутствие конкретного препарата. Пример 1: больному выписаны капсулы Палин в дозировке 200 мг N 20. Если этой позиции в аптеке нет, провизор после согласования с пациентом может отпустить ему препарат Пимидель или другой синоним с тем же числом капсул, содержащих пипемидовую кислоту в указанной дозе. Пример 2: пациент предоставил рецепт на таблетки Сиофор 850 N 60. Провизор в случае отсутствия запрошенного препарата может с согласия посетителя заменить его на эквивалентное средство Глюкофаж или другое лекарство с соответствующим числом таблеток, содержащих 850 мг метформина. Пример 3: врач назначил больному внутримышечные инъекции Спазгана по 5 мл в количестве 5 ампул. Если этого наименования в аптеке нет, аптечный работник имеет право по согласованию с пациентом отпустить ему Максиган или иной препарат, содержащий идентичную комбинацию активных компонентов (метамизол натрий + питофенон + фенпивериния бромид) в тождественной форме выпуска.
- лекарственное средство недоступно пациенту по цене. Пример: больному выписан Орунгал в количестве 14 капсул. Провизор по просьбе покупателя вправе заменить этот препарат на более дешевый - скажем, на Ирунин в капсулах N 14.
- нет в наличии назначенного "льготного" препарата. Здесь необходимо важное нормативное уточнение. Согласно вышеупомянутому приказу МЗ РФ N 785 "при отпуске лекарственного средства, включенного в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), а также иного ЛС, отпускаемого бесплатно или со скидкой, работник аптечного учреждения (организации) может осуществлять синонимическую замену по согласованию с врачом, выписавшим рецепт". Пример: больному по бесплатному рецепту прописаны таблетки Энап в дозе 2,5 мг N 20. При отсутствии данного средства провизор, если есть такая возможность, может связаться с лечащим врачом и по получении его одобрения предложить пациенту в качестве замены Эднит, Энам или какой-либо иной препарат из списка ДЛО, содержащий эналаприла малеат в указанной форме выпуска.
- у пациента есть желание приобрести другой препарат. Пример: больному прописаны глазные капли Окумед в концентрации 0,25% 5 мл. Если пациент хочет приобрести тождественный препарат другой страны-производителя, ему можно предложить, скажем, Арутимол или Офтан-тимолол в той же форме выпуска.
- лекарственное средство выписано по международному непатентованному названию (лат.aut idem). В данном случае речь скорее не о замене препарата как таковой, а о возможности выбора клиентом необходимого ЛС из ряда предложенных препаратов-синонимов. Пример: больной представил рецепт на "acidi thioctici 0,6 in tab.; d.t.d. N 30". Провизор вправе предложить ему препараты Тиоктацид 600, Эспа-липон и др., содержащие указанный ингредиент в соответствующей дозе и количестве.
Схема альтернативного подбора
Во всех перечисленных случаях схема альтернативного подбора ЛС состоит из 2-х основных этапов:
- поиск препарата-синонима (тождественного по составу прописанному);
- поиск идентичной либо аналогичной лекарственной формы (допустима замена одной твердой ГЛФ на другую, например, в парах "драже - таблетки" или "таблетки в оболочке - капсулы"); в ряде случаев - еще и поиск альтернативной дозировки.
В отношении последнего пункта (альтернативной дозировки) необходимо заметить следующее. Установление режима дозирования того или иного препарата - конечно, прерогатива врача. Тем не менее в ряде случаев провизор может заменить средство, выписанное в определенной дозе, на синонимичный препарат с иным содержанием активного компонента. Это оговорено в п. 2.7. упомянутого выше приказа N 785: "при наличии в аптечном учреждении (организации) ЛС с дозировкой, отличной от дозировки, выписанной в рецепте врача, работник аптечного учреждения (организации) может принять решение об отпуске больному имеющихся ЛС в случае, если дозировка ЛС меньше дозировки указанной в рецепте врача, с учетом перерасчета на курсовую дозу. В случае, если дозировка имеющегося ЛС превышает дозировку, указанную в рецепте, решение об отпуске больному ЛС принимает врач, выписавший рецепт".
Пример: врач прописал больному препарат Атенолол в дозе 50 мг N 30, установив режим приема по 1 таблетке в день. При отсутствии в аптеке назначенного средства в указанной дозе провизор может предложить посетителю таблетки, содержащие 25 мг Атенолола, но уже, соответственно, N 60. При этом больному предоставляется информация об изменении разовой дозы приема ЛС (вместо 1 таблетки по 50 мг 1 раз в день - 2 таблетки по 25 мг 1 раз в день). Однако еще раз подчеркнем, что в этой сфере вмешательство провизора должно быть предельно осторожным, т.к. в клинической фармакологии 2+2 далеко не всегда равно 4. Например, если врач предписал больному принимать препарат Диакордин 90 ретард по 1 таблетке 2 раза в день, то в случае его отсутствия работник аптеки не вправе рекомендовать пациенту в качестве замены Диакордин 60 по 1 таблетке 3 раза в день. Это обусловлено тем, что динамика высвобождения действующего вещества из ретард-формы другая, нежели в случае с "обычными" таблетками.
Ключевые правила
На что же следует обратить особое внимание при использовании схемы альтернативного подбора ЛС?
1. Если производится отпуск по рецепту с МНН, то прежде всего выясняют диагноз пациента и наличие соответствующего показания в инструкции.
Как известно, в языке понятие "слова-синонимы" далеко не всегда подразумевает их абсолютную смысловую идентичность. Та же картина наблюдается и в случае с лекарствами-синонимами: имея тождественную действующую субстанцию, они нередко существенно различаются по целому ряду свойств, даже если выпускаются в одинаковых лекарственных формах. Например, врач назначил больному принимать Диклофенак по 50 мг 3 раза в день. Выбирая, скажем, между номинально синонимичными таблетированными препаратами Раптен-рапид и Диклофенак-натрий, провизор в данном примере непременно должен внести ряд уточнений относительно клинической картины заболевания, поскольку первое средство содержит действующее вещество в виде калиевой соли, второе же - в виде натриевой, а, как мы помним, ионы K+ и Na+ являются биохимическими антагонистами.
Синонимичные препараты могут отличаться и по широкому спектру биофармацевтических параметров, таких как область всасывания, биодоступность и т.д., а значит, и по степени конечного действия на организм больного.
Наконец, нельзя упускать из виду и маркетинговые приемы компаний-производителей, которые, стремясь найти для своего "детища" неосвоенную рыночную нишу, позиционируют препарат так, чтобы его показания по возможности минимально совпадали с показаниями конкурентных лекарств-синонимов, которые уже успели утвердиться на рынке.
В качестве наглядной иллюстрации (табл.) предлагаем вам сравнить инструкции к таким препаратам, как Корвитол 50, Метопролол-Акри и Эгилок (действующее вещество - метопролол). Как мы видим, например, Эгилок и Метопролол-Акри не показаны для лечения инфаркта миокарда (только для профилактики), а Корвитол 50 "не задействован" в терапии экстрасистолии.
Таким образом, если производится подбор лекарственного средства по МНН или замена конкретного выписанного препарат
