Алгоритм экспертного анализа качества оказания медицинской помощи при неблагоприятном исходе заболевания или травмы (Е.И. Нестеренко, Н.В. Полунина, Д.И. Федоров, С.О. Захаров, В.В. Попов, "Главврач", N 3, март 2006 г.)

Алгоритм экспертного анализа качества оказания медицинской помощи
при неблагоприятном исходе заболевания или травмы

Введение в условиях перехода к рыночным отношениям медицинского страхования как части государственной социальной политики и формы защиты интересов граждан Российской Федерации в области здравоохранения способствовало значительному росту активности пациентов в вопросах защиты своих прав при неудовлетворенности их от взаимодействия с другими субъектами медицинского страхования, прежде всего с исполнителями медицинских услуг в случае наступления неблагоприятного исхода заболевания или травмы.

Следует отметить, что неблагоприятный исход заболевания (травмы) не всегда является следствием ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих обязанностей. Он также может быть связан с закономерным течением патологического процесса, неудовлетворительными условиями оказания медицинской помощи или наступить в результате неосторожных действий (бездействий) самого пациента, определяемых низким уровнем его медицинской грамотности и медицинской активности, но сам факт вовлеченности врачей, медицинских сестер в рассматриваемое событие, как правило, признается достаточным основанием для возбуждения уголовного или гражданского дела.

Одним из важных доказательств при судебном рассмотрении (производстве) по гражданским (уголовным) делам, связанным с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, является заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы (СМЭ), которая относится к разряду наиболее сложных.

К сожалению, приходится констатировать, что закрепленные в нормативно-правовых актах требования описания в заключении эксперта содержания, результатов исследования и их оценки, а также примененных методик не раскрывают в должной мере ход экспертного мышления при решении поставленных вопросов, в частности, такого важного вопроса, как вопрос о характере связи между условиями и организацией лечебно-диагностического процесса, медицинским вмешательством и неблагоприятным исходом заболевания (травмы).

Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации, детализируя информацию об экспертном исследовании, требует указания в заключении эксперта содержания, результатов исследования и примененных методик (п. 9 ст. 204 УПК РФ).

Согласно ч. 2 ст. 25 Федерального закона от 31.05.2001 N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" в заключении эксперта или комиссии экспертов должны быть отражены содержание и результаты исследований с указанием примененных методов, оценка результатов исследований, обоснование и формулировка выводов по поставленным вопросам.

Данные элементы информации об экспертном исследовании не отражают в полной мере его содержательную сторону. Они в большей степени формализуют чувственно-познавательную часть экспертного исследования и его методическую основу, но не раскрывают ход мышления экспертов при решении поставленных перед ними вопросов, и прежде всего вопроса о качестве медицинской помощи и исходе заболевания (травмы). Кроме того, во многих случаях организации и производства комиссионных СМЭ не учитывается их тесная содержательная связь с экспертизой качества медицинской помощи.

С целью определения методологических подходов к экспертному анализу (ЭА) заболевания и качества медицинской помощи по материалам уголовных и гражданских дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Российского государственного медицинского университета (РГМУ) совместно с кафедрой судебной медицины и права Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ) было проведено исследование.

В качестве базы исследования было выбрано Самарское областное бюро СМЭ, в основу типологического отбора которого были положены такие характеристики, как высокий уровень ведения учетно-отчетной документации, активное привлечение к участию в комиссионных экспертизах различных специалистов (табл. 1), возможность изучения содержания комиссионных СМЭ не только ретроспективно по заключениям комиссий экспертов, но и путем непосредственного наблюдения за работой экспертных комиссий.

Следует отметить, что почти в половине всех случаев к работе экспертных комиссий привлекаются, как правило, 3 специалиста-эксперта (47,3%). Комиссии, в состав которых входят 4 специалиста, составляют 32,7%, а каждое 5-е экспертное заключение (20,0%) составляется комиссией, включающей более 4 специалистов. При этом к комиссионному рассмотрению "врачебных" дел никогда не привлекаются специалисты-эксперты по качеству медицинской помощи.

При выборе основного объекта научного анализа, которым явилась содержательная сторона СМЭ по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, мы исходили из того, что с позиций системного подхода при изучении экспертной аналитики по материалам дел данной категории представляется целесообразным изучать ее в целом, а не формировать выборочную совокупность из отдельных частей и элементов.

Объектом научного анализа являлась содержательная сторона СМЭ по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей.

Анализ заключений комиссионных СМЭ по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, проведенных в Самарском областном бюро СМЭ за период с 1991 по 2004 гг. (160 ед. наблюдения), осуществлялся сплошным методом исследования.

При этом было изучено 93 заключения по материалам уголовных дел рассматриваемой категории и 67 заключений по материалам гражданских дел.

Сплошной метод был применен при ЭА случаев наступления неблагоприятных исходов заболеваний (травм), повлекших за собой обращение пациентов либо их законных представителей в правоохранительные органы и ставших предметом внимания экспертной комиссии; качества медицинской помощи, оказывавшейся пациентам, у которых наступил неблагоприятный исход заболевания; качества ведения медицинской документации; факторной обусловленности неблагоприятного исхода заболевания (травмы).

Проанализировано 110 протоколов лечебно-контрольных комиссий и комиссий по изучению летальных исходов, а также 110 медицинских карт стационарных больных по каждому случаю, ставшему предметом изучения данных комиссий.

Выборочный метод был применен для изучения и анализа проблем содержательной стороны СМЭ по материалам указанной категории.

Измеряемыми объектами социально-гигиенического наблюдения в этом случае явились 2 репрезентативные статистические совокупности, сформированные методом типологического отбора: медицинские специалисты (акушеры-гинекологи, хирурги, урологи, травматологи), традиционно относимых к категориям высокого профессионального риска (100 ед. наблюдения), и лица, в чью компетенцию входит назначение СМЭ по рассматриваемой категории дел - следователи районных прокуратур, прокуроры, федеральные судьи (100 ед. наблюдения).

С помощью комплексного системного подхода к объекту исследования установлена последовательность ЭА. Она определяется характером задач, решение которых обусловливает достижение указанной цели, и включает в себя несколько этапов, в совокупности представляющих алгоритм ЭА:

1. Построение системы экспертных версий относительно причины неблагоприятного исхода заболевания (травмы).

2. ЭА заболевания (травмы), имевшего место у пациента.

3. ЭА организации и условий осуществления (включая характер деяний самого пациента и его законных представителей) лечебно-диагностического процесса.

4. ЭА правильности, полноты, своевременности и адекватности лечебно-диагностического процесса.

5. ЭА результатов лечебно-диагностического процесса и признаков причинной связи.

Каждый из перечисленных этапов состоит из определенных элементов, реализуемых последовательно посредством применения набора аналитических методов: матричного, генетического, логического, системного, ситуационного, процессного, информационно-контекстного, причинного анализа.

Экспертный анализ при производстве СМЭ по материалам дел указанной категории начинается с построения системы экспертных версий относительно неизвестного основания - причины неблагоприятного исхода заболевания (травмы), включающей в себя пять версий. Неблагоприятный исход связан с:

1. закономерным развитием патологических процессов, вызванных основным заболеванием (травмой);

2. несчастным случаем в медицине;

3. виновными действиями (бездействием) пациента или его законных представителей;

4. виновными действиями (бездействием) медицинских работников;

5 профессиональной ошибкой медицинских работников.

Исходя из содержания первой экспертной версии, ЭА ситуации наступления неблагоприятного исхода должен включать обязательное исследование сведений о характере заболевания, имевшего место у больного. Посредством методов матричного, логического, генетического, системного анализа комиссия экспертов в состоянии получить необходимый объем информации об общих и частных характеристиках заболевания, с которым имели дело медицинские работники в ситуации, сведения о которой стали объектом экспертного анализа. Результаты проведенного анкетирования медицинских работников свидетельствуют о неоднозначной оценке ими влияния особенностей течения заболевания на вероятность достижения благоприятного исхода лечения (рис. 1). Наибольшее значение (2,5 балла по 3-балльной шкале) придается врачами таким обстоятельствам, как состояние пациента в момент поступления в ЛПУ (тяжелое, агональное, бессознательное и пр.), характер варианта (формы, стадии) основного заболевания, имевшего у него место (2,4 балла), наличие диагностических категорий высокого риска (2,1 балла), что определяет необходимость более детального и скрупулезного подхода к экспертному анализу заболевания и его роли в исходе лечения.

Процесс диагностики и лечения реализуется в определенных условиях, влияющих на вероятность достижения запланированных результатов медицинских мероприятий, которые в наиболее общем виде можно разделить на:

организационно-методические (материально-техническое оснащение, кадровое и нормативно-правовое обеспечение ЛПУ);

индивидуальные характеристики медицинского работника (квалификационные и индивидуальные психофизиологические);

ситуационные условия.

Как показывает анализ заключений комиссий экспертов, наименьший удельный вес (2,6%) в структуре вопросов экспертных заданий занимают вопросы, относящиеся именно к характеристике условий осуществления лечебно-диагностического процесса.

В то же время результаты анкетирования медицинских работников, проведенного в рамках настоящего исследования, свидетельствуют о серьезном значении, придаваемом врачами влиянию целого ряда внешних и внутренних факторов на вероятность наступления неблагоприятного исхода лечения (рис. 2 и 3).

Высокую оценку подобного влияния получили такие внешние факторы, как уровень экстремальности ситуации (2,5 балла по 3-балльной шкале), недостаточное материально-техническое обеспечение (2,2 балла), ограниченность имеющихся в наличии методов обследования больного (2 балла), либо их несовершенство (1,8 балла).

Из числа внутренних факторов - уровень квалификации врача (2,7 балла) и уровень его общемедицинских знаний (2,3 балла), стаж работы по специальности (2,2 балла), психофизиологические характеристики врача (1,9 балла) и соответствие их нервно-психическим перегрузкам (1,5 балла).

По нашему мнению, ЭА условий осуществления лечебно-диагностического процесса представляет собой своего рода внешний аудит деятельности лечебного учреждения применительно к конкретному случаю оказания медицинской помощи. При этом важно отметить наличие тесной содержательной связи между комиссионной СМЭ по материалам дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников и экспертизой качества медицинской помощи, которая, как правило, осуществляется на досудебном этапе разрешения конфликтных клинических ситуаций.

В связи с вышеизложенным при организации и производстве комиссионных СМЭ необходимо учитывать следующие 3 аспекта:

1. Детальное изучение результатов экспертизы качества медицинской помощи, проводимой на досудебном этапе урегулирования конфликтной клинической ситуации.

2. Использование при производстве комиссионных СМЭ отдельных эффективных методов и способов анализа лечебно-диагностического процесса, применяемых при экспертизе качества медицинской помощи.

3. Включение в состав экспертных комиссий специалистов, прошедших подготовку по вопросам экспертизы качества медицинской помощи.

ЭА процесса оказания медицинской помощи начинается с составления технологической матрицы лечебно-диагностического процесса, включающей в себя: нормативно-правовые основы деятельности врача, научную и методическую базы, а также данные клинической практики.

Сведения, содержащиеся в технологической матрице, составляют информационную основу для анализа конкретной клинической ситуации.

Проведенный в рамках настоящего исследования анализ заключений СМЭ по материалам гражданских и уголовных "врачебных" дел показал, что лишь в 6,4% из них имели место ссылки на нормативно-правовые акты. То есть в большинстве заключений комиссий экспертов отсутствует информация, позволяющая установить соответствие действий медицинских работников правовым предписаниям. Это затрудняет установление признаков правомерности или противоправности в действиях (бездействии) медицинских работников правоохранительными органами и судом. Не являются исключением случаи отказов экспертов отвечать на вопрос о соответствии действий медицинских работников нормативным предписаниям, обосновываемые отсутствием в предоставленных на экспертизу материалах дела нормативно-правовых актов (28,2%).

Подобный отказ нельзя признать обоснованным, т. к. статус эксперта предполагает не только большой опыт практической работы в определенной области медицины, но и знание всех нормативных актов, регламентирующих профессиональную деятельность в этой области. Поэтому экспертное исследование в обязательном порядке должно включать в себя процедуру изучения нормативно-правовых актов, составляющих правовые основы оказания медицинской помощи пациенту с определенной нозологией.

Следует отметить, что не всегда в обоснование сделанных выводов экспертами приводятся данные литературы, лишь в 8,2% проанализированных заключений фигурируют ссылки на научные источники.

Совокупность мероприятий по оказанию медицинской помощи отдельному пациенту можно рассматривать как открытую процессно-информационную систему с вероятностно (статистически) детерминированными связями между элементами, информационно-зависимой последовательностью реализации и неоднозначным влиянием на промежуточные и конечный результаты функционирования системы условий, в которых она функционирует. Все элементы системы образуют 3 однородные группы:

1. Процесс - совокупность отдельных мероприятий, осуществляемых последовательно при функционировании системы и обеспечивающих ее переход из исходного состояния в состояние конкретного запланированного результата (достижение цели процесса).

2. Информация - совокупность сведений относительно первоначального, текущего и конечного состояний системы, определяющая характер ее дальнейшего функционирования. Информация выполняет в системе селективную, триггерную, модулирующую функции, а также функцию обратной связи.

3. Результат - совокупность параметров состояния системы, при наличии которой продолжение отдельных процессов внутри системы, или функционирование системы в целом, нецелесообразно ввиду достижения запланированного промежуточного, либо конечного состояния, или установления невозможности достижения этого состояния посредством этих процессов в рамках данной системы.

Отсутствие жесткой детерминации между элементами системы определяет необходимость раздельного анализа элементов каждой из трех групп.

Следовательно, в ЭА лечебно-диагностического процесса, помимо матричного, логического и системного, с позиций процессно-информационной модели целесообразно выделить 3 аналитических блока (рис. 4).

В ходе процессного анализа экспертному исследованию и оценке подвергается последовательность проводившихся в медицинском учреждении отдельных диагностических и лечебных мероприятий в рамках оказания медицинской помощи конкретному пациенту.

Традиционными критериями судебно-медицинской оценки лечебно-диагностического процесса выступают критерии правильности, полноты и своевременности, реже - адекватности. Как показывают результаты исследования, в большинстве заключений СМЭ (72,7 случаев в расчете на 100 экспертиз) полнота, своевременность и адекватность лечебно-диагностических мероприятий либо отсутствуют как самостоятельные критерии оценки, либо упоминаются как составляющие критерия правильности. Адекватность как соответствие выполненных лечебных и диагностических мероприятий имевшему место заболеванию и состоянию пациента оценивается лишь в 1,8 случаях в расчете на 100 экспертиз.

На наш взгляд, для целей ЭА необходимо четко определить содержание данных критериев, установить составляющие их признаки и провести границы между ними.

Правильность процесса следует определить как соответствие деятельности по реализации определенного мероприятия установленным правилам ее осуществления, т. е. нормам и требованиям.

Установлено, что в большинстве заключений комиссий экспертов (65,4 случаев на 100 заключений) содержание критерия правильности лечебно-диагностического процесса не раскрывается.

При ЭА правильности лечебно-диагностического процесса, по нашему мнению, необходимо установить соответствие лечебно-диагностического процесса:

нормативно-правовым актам, в которых содержатся нормы и требования, обязательные для соблюдения и исполнения (императивным предписаниям);

нормативно-правовым актам, нормы и требования которых носят рекомендательный характер;

требованиям современной медицины (современным научным данным);

общепринятой клинической практике.

Проведенное исследование показало, что для целей ЭА следует принять телеологическое значение критерия полноты процесса.

Т. е. прежде чем оценить полноту реализации мероприятий в рамках анализируемой деятельности, следует определить конкретный запланированный результат, задаваемый субъектом для достижения посредством реализации определенного процесса, цель, с которой этот процесс осуществляется, задачи, которые решаются.

Оценку своевременности медицинских мероприятий необходимо связывать со временем появления в системе надлежащей, т.е. соответствующей определенным критериям, информации, выступающей в качестве триггера для реализации конкретного диагностического либо лечебного мероприятия, а также возможности ее восприятия и интерпретации действующим субъектом.

Под адекватностью процесса, по нашему мнению, следует понимать соответствие анализируемых лечебно-диагностических мероприятий состоянию конкретного пациента, принятие во внимание индивидуальных особенностей его организма и характера течения патологического процесса.

Если правильность - это соответствие общему и особенному, описываемыми правилом, нормой, стандартом, то адекватность есть соответствие единичному, реализованному в отношении конкретного пациента.

Формально неправильные лечебные или диагностические мероприятия, но адекватные, соответствующие состоянию пациента и клинической симптоматике на момент их выполнения, могут обусловливать достижение запланированного результата, т. е. решение требуемых диагностических или лечебных задач.

Информационно-контекстный анализ состоит в разделении единого комплекса информации, полученной медицинскими работниками в отдельные временные интервалы, разными способами и с различной целью в рамках анализируемой клинической ситуации, на самостоятельные информационные блоки с последующей оценкой каждого из них и определением соответствия объема (количества) и качества сведений о данной клинической ситуации критериям, определяющим эффективность использования их для достижения запланированного результата лечения. В качестве критериев оценки информации целесообразно использовать критерии достоверности, достаточности (полноты), своевременности и адекватности.

Каждый отдельно реализуемый процесс (диагностическая либо лечебная манипуляция, процедура) имеет своей целью достижение определенного результата.

Совокупный результат лечения складывается из этих промежуточных результатов.

При ЭА следует разделять понятия "результат лечения" и "исход заболевания".

Первый является интегральным показателем, представляющим собой совокупность однородных составляющих - результатов выполнения отдельных мероприятий в рамках лечебно-диагностического процесса.

Второй определяется как следствие - суммарный вектор сочетания разнородных по своей природе составляющих, лишь одна из которых - профессиональные действия медицинских работников.

Оценка следствия предполагает ответ на вопрос "почему", т.е. каузальное объяснение его появления, установление отношений причинности с определенным явлением, либо группой явлений внутри системы.

Оценка же результата является телеологической, заключается в ответе на вопрос "для чего", т. е. о целях его появления.

На основании проведенного исследования определены признаки причинной связи между действиями (бездействием) медицинских работников и неблагоприятным исходом заболевания (травмы), которые подлежат установлению при производстве СМЭ по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей.

Причинная связь между противоправным деянием и неблагоприятными (общественно опасными) последствиями является одним из признаков объективной стороны состава преступления (правонарушения).

Установление наличия либо отсутствия состава преступления (правонарушения), определение всех его элементов входит в исключительную компетенцию правоохранительных органов и суда.

Следовательно, установление причинной связи между деяниями медицинских работников и наступившим неблагоприятным исходом заболевания (травмы) является вопросом правового характера и не входит в компетенцию СМЭ.

Задачами экспертов являются:

1. Установление основной (непосредственной) причины смерти (неблагоприятного исхода), т. е. того патологического состояния, которое закономерно привело к смерти (неблагоприятному исходу).

2. Определение наличия или отсутствия признаков, на основе которых в комплексе со сведениями содержащимися в иных, помимо заключения экспертов, доказательствах, следователь, прокурор, суд устанавливают наличие (отсутствие) причинной связи между деяниями медицинских работников и наступившим неблагоприятным исходом лечения.

Исход заболевания или травмы статистически (вероятностно) детерминирован комплексом неравнозначных обстоятельств различной природы, составляющих в целом систему причинения, одним из элементов которой может выступать деятельность медицинских работников. В медицине в большинстве случаев имеет место не простое, свойственное для жестко детерминированных систем, а системное причинение.

Экспертами должны определяться следующие признаки причинной связи:

1. Временной признак предшествования причины следствию.

2. Системный характер причинения. В наступлении неблагоприятного исхода играет роль система элементов, имеющих различное значение, выполняющих разные функции в причинении и находящихся в определенных взаимоотношениях.

3. Наличие в системе причинения необходимого элемента, отличающегося от других элементов своей определенностью и однозначностью.

4. Наличие в системе причинения одного либо нескольких условий, в совокупности с которыми необходимый элемент приобретает признак достаточности. В ситуации простого причинения причина обладает и свойством необходимости, и свойством достаточности.

В системном причинении свойство достаточности детерминировано комплексом элементов, не все из которых обладают свойством необходимости. Помимо необходимого элемента в систему причинения входят иные элементы, качественный и количественный состав которых варьирует в каждом конкретном случае причинения.

5. Условия, опосредующие достаточность системы причинения, образуют непрерывные цепи однородных элементов, от первичного до конечного производного условия.

Действия медицинских работников могут находиться в следующих отношениях с исходом заболевания:

1. Не состоять в причинной связи с неблагоприятным исходом.

2. Являться необходимым и достаточным обстоятельством (простой причиной) для наступления неблагоприятного исхода в случае простого причинения.

3. Являться необходимым элементом (собственно причиной) системы причинения неблагоприятного исхода в случае системного причинения.

4. Не являться причиной, но входить в систему условий, опосредующих достаточность системы причинения для наступления неблагоприятного исхода.

Результаты проведенного исследования явились основой для разработки алгоритма комиссионного ЭА качества медицинской

помощи при неблагоприятном исходе заболевания или травмы по "врачебным" делам (табл. 2).

Представленный алгоритм обеспечивает не только всесторонность, полноту и объективность судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, рассматриваемой категории, но и способствует повышению качества экспертиз условий и организации лечебно-диагностического процесса в ЛПУ.

Применение данного алгоритма при решении экспертных заданий позволяет органам управления здравоохранением эффективно использовать материалы судебно-медицинской практики для разработки мероприятий, направленных на предупреждение дефектов оказания медицинской помощи и повышения качества услуг диагностического, лечебно-оздоровительного и реабилитационного характера.

Таблица 1

Частота привлечения специалистов к участию в комиссионных судебно-медицинских экспертизах
(в расчете на 100 экспертиз)

Специальность эксперта	Показатель частоты привлечения специалиста
Хирург	25,5
Акушер-гинеколог	12,8
Стоматолог	11,8
Терапевт	11,8
Педиатр	11,0
Травматолог-ортопед	9,0
Нейрохирург	5,5
Офтальмолог	2,6
Прочие	10,0

Рис. 1. Оценка медицинскими работниками влияния особенностей заболевания на характер исхода лечения

Рис. 2. Оценка медицинскими работниками влияния внешних условий осуществления лечебно-диагностического процесса

Рис. 3. Оценка медицинскими работниками влияния внутренних условий осуществления лечебно-диагностического процесса

                   /--------------------------------------\

                   |          Процессный анализ           |

                   \--------------------------------------/

                                     |

                   /--------------------------------------\

                   |            Информационный            |

                   |  (информационно-контекстный) анализ  |

                   \--------------------------------------/

                                     |

                   /--------------------------------------\

                   |    Анализ результатов и признаков    |

                   |           причинной связи            |

                   \--------------------------------------/

Рис. 4. Блоки процессно-информационной модели экспертного анализа лечебно-диагностического процесса

Таблица 2

Алгоритм экспертного анализа

N	Наименование
1.	Построение системы экспертных версий относительно причины неблагоприятного исхода заболевания или травмы. 1.1. Неблагоприятный исход связан с закономерным развитием патологических процессов, вызванных основным заболеванием (травмой). 1.2. Неблагоприятный исход связан с несчастным случаем в медицине. 1.3. Неблагоприятный исход связан с виновными действиями (бездействием) пациента или его законных представителей. 1.4. Неблагоприятный исход связан с виновными действиями (бездействием) медицинских работников. 1.5. Неблагоприятный исход связан с профессиональной ошибкой медицинских работников.
2.	Экспертный анализ заболевания или травмы. 2.1. Судебно-медицинский (патологоанатомический) диагноз. 2.1.1. Основное заболевание. 2.1.2. Конкурирующее заболевание. 2.1.3. Сочетанное заболевание. 2.1.4. Фоновое заболевание. 2.1.5. Осложнения. 2.1.6. Сопутствующие заболевания. 2.2. Нормативно-правовые основы, научная и методическая база, определяющие порядок оказания медицинской помощи пациенту с данным диагнозом. 2.2.1. Нормативно-правовые акты. 2.2.2. Научные руководства. 2.2.3. Учебно-методические пособия. 2.3. Матрица основного заболевания (травмы). 2.3.1. Частота встречаемости. 2.3.2. Этиология. 2.3.3. Патогенез (основное звено). 2.3.4. Основные патологические процессы. 2.3.5. Механизмы выздоровления. 2.3.6. Характеристика имевшего место варианта течения (форма, течение, стадия). 2.3.7. Основные способы лечения. 2.3.8. Эффективность лечения. 2.3.9. Естественный исход развития. 2.3.10. Вероятность благоприятного исхода лечения. 2.3.11. Клинические критерии благоприятного исхода лечения. 2.3.12. Вероятность неблагоприятного исхода лечения. 2.4. Генетический анализ основного заболевания. 2.4.1. Преморбидный фон. 2.4.2. Особенности течения. 2.4.3. Индивидуальные признаки. 2.4.4. Проводившееся лечение.
3.	Экспертный анализ организации и условий осуществления лечебно-диагностического процесса. 3.1. Тип лечебно-профилактического учреждения. 3.2. Материально-техническая обеспеченность. 3.3. Нормативно-правовая обеспеченность. 3.4. Кадровая обеспеченность. 3.5. Квалификационная характеристика лечащего врача. 3.6. Квалификационная характеристика заведующего отделением. 3.7. Квалификационная характеристика иных специалистов, привлекавшихся к оказанию медицинской помощи данному пациенту. 3.8. Ситуационная характеристика процесса оказания медицинской помощи данному пациенту, в частности, соблюдение пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения.
4.	Экспертный анализ правильности, полноты, своевременности и адекватности лечебно-диагностичес- кого процесса. 4.1. Правильность диагностических и лечебных мероприятий. 4.1.1. Соответствие выполненных диагностических и лечебных мероприятий требованиям нормативных актов. 4.1.2. Соответствие выполненных диагностических и лечебных мероприятий стандартам оказания медицинской помощи, протоколам ведения больных. 4.1.3. Соответствие выполненных диагностических и лечебных мероприятий современным научным данным и общепринятой клинической практике. 4.2. Полнота диагностических и лечебных мероприятий. 4.2.1. Достижение запланированного результата реализации диагностических и лечебных мероприятий. 4.2.2. Необходимые дополнительные диагностические и лечебные мероприятия. 4.2.3. Вероятность достижения запланированного результата посредством реализации дополнительных диагностических и лечебных мероприятий. 4.2.4. Причина невыполнения дополнительных диагностических и лечебных мероприятий. 4.3. Своевременность диагностических и лечебных мероприятий. 4.3.1. Соответствие времени выполнения диагностических и лечебных мероприятий времени появления надлежащей информации, свидетельствующей о необходимости выполнения этих мероприятий. 4.3.2. Возможность выполнения диагностических и лечебных мероприятий в иное время. 4.3.3 Причина невыполнения диагностических и лечебных мероприятий в иное время. 4.4. Адекватность диагностических и лечебных мероприятий 4.4.1. Соответствие характера диагностических и лечебных мероприятий надлежащей информации об индивидуальных особенностях пациента. 4.4.2. Соответствие характера диагностических и лечебных мероприятий надлежащей информации о конкретной клинической ситуации. 4.5. Информационно-контекстный анализ 4.5.1. Достоверность диагностической информации, имевшейся в распоряжении медицинских работников на момент реализации отдельных диагностических и лечебных мероприятий. 4.5.2. Достаточность информации, имевшейся в распоряжении медицинских работников, для реализации необходимых в конкретной ситуации диагностических и лечебных мероприятий. 4.5.3. Своевременность диагностической информации, имевшейся в распоряжении медицинских работников, для реализации необходимых в конкретной ситуации 4.5.4. Адекватность информации, имевшейся в распоряжении медицинских работников, на момент реализации отдельных диагностических и лечебных мероприятий.
5.	Экспертный анализ результатов лечебно-диагностического процесса и признаков причинной связи. 5.1. Патологическое состояние, непосредственно приведшее к неблагоприятному исходу заболевания (смерти). 5.2. Эффективность диагностического процесса. 5.3. Цели диагностического процесса, которые не были достигнуты. 5.4. Эффективность лечебного процесса. 5.5. Цели лечебного процесса, которые не были достигнуты. 5.6. Характер временной области осуществления лечебно-диагностического процесса. 5.7. Обстоятельства, входящие в систему причинения неблагоприятного исхода заболевания (трав- мы). 5.8. Необходимое обстоятельство наступления неблагоприятного исхода заболевания (травмы). 5.9. Обстоятельства, опосредующие достаточность системы причинения для наступления неблагоприятного исхода заболевания (травмы). 5.10. Непрерывность рядов достаточных условий системы причинения.

Е.И. Нестеренко,

Н.В. Полунина,

Д.И. Федоров,

С.О. Захаров,

В.В. Попов,

Российский государственный медицинский университет (РГМУ),

Самарский государственный медицинский университет (СамГМУ)

"Главврач", N 3, март 2006 г.