+---------------------------------------------------------+
| Федеральное государственное статистическое наблюдение |
+---------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------+
| Конфиденциальность гарантируется получателем информации |
+---------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------+
| Непредставление или нарушение сроков представления информации, |
| а также ее искажение влечет ответственность, установленную |
| Законом Российской Федерации "Об ответственности за нарушение |
| порядка представления государственной статистической |
| отчетности" от 13.05.92 г. N 2761-1 |
+-----------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------+
| Сведения о распределении числа пострадавших |
| при несчастных случаях на производстве по |
| основным видам происшествий и причинам |
| несчастных случаев за 19___ г. |
+----------------------------------------------+
+---------------------------------------+-------------+ +---------------+
| Представляют: | Сроки | | Приложение к |
| |представления| | форме N 7- |
+---------------------------------------+-------------+ | травматизм |
|юридические лица, их обособленные | 25 января | +---------------+
|подразделения (по перечню, установ- | |
|ленному органами государственной | | Утверждена
|статистики): | | постановлением
|- органу государственной статистики по | | Госкомстата
| месту, установленному территориальным| | России от
| органом Госкомстата России в | | 17.08.98 N 86
| республике, крае, области, городе | | +--------------+
| федерального значения; | | |1 раз в 3 года|
|- органу, осуществляющему государствен-| | +--------------+
| ное регулирование в соответствующей | |
| отрасли экономики | |
+---------------------------------------+-------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
|Наименование отчитывающейся организации _______________________________|
+-----------------------------------------------------------------------+
|Почтовый адрес ________________________________________________________|
+-------+---------------------------------------------------------------+
| Код | Код (проставляет отчитывающаяся организация) |
| формы +--------+--------+-------+------+--------+---------+------+----+
|по ОКУД|отчиты- |вида |отрасли|терри-|минис- |органи- |формы | |
| |вающейся|деятель-| по |тории |терства |зационно-|собст-| |
| |органи- |ности | ОКОНХ | по |(ведом- |правовой |вен- | |
| |зации |по ОКДП | |ОКАТО |ства), |формы |ности | |
| |по ОКПО | | | |органа |по ОКОПФ |по | |
| | | | | |управ- | |ОКФС | |
| | | | | |ления | | | |
| | | | | |по ОКОГУ| | | |
+-------+--------+--------+-------+------+--------+---------+------+----+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
+-------+--------+--------+-------+------+--------+---------+------+----+
|0609303| | | | | | | | |
+-------+--------+--------+-------+------+--------+---------+------+----+
(человек, код по ОКЕИ - 792)
+-------------------------------------------+------+--------------------+
| Наименование показателей | N |Число пострадавших с|
| |строки|утратой трудоспособ-|
| | |ности на 1 рабочий|
| | |день и более и со|
| | |смертельным исходом |
| | +--------+-----------+
| | | всего | из них со |
| | | | смертель- |
| | | | ным исхо- |
| | | | дом |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Всего пострадавших (сумма строк 02 - 15;| | | |
|сумма строк 17 - 29, 31, 32) | 01 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
| Из них - пострадавшие по видам| | | |
| происшествий, приведших к несчастному| | | |
| случаю | | | |
|Дорожно-транспортное происшествие | 02 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Падение пострадавшего с высоты | 03 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Падение, обрушения, обвалы предметов,| | | |
|материалов, земли и т.п. | 04 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Воздействие движущихся, разлетающихся,| | | |
|вращающихся предметов и деталей | 05 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Поражение электрическим током | 06 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Воздействие экстремальных температур | 07 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Воздействие вредных веществ | 08 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Воздействие ионизирующих излучений | 09 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Фактические перегрузки | 10 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Повреждения в результате контакта с| | | |
|животными, насекомыми и пресмыкающимися | 11 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Утопление | 12 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Убийство | 13 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Повреждение при стихийных бедствиях | 14 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Прочие | 15 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Контрольная сумма* | 16 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
| Из общего числа (стр.01) - пострадавшие| | | |
| по причинам возникновения несчастных| | | |
| случаев | | | |
|Конструктивные недостатки, несовершенство,| | | |
|недостаточная надежность машин, механизмов,| | | |
|оборудования | 17 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Эксплуатация неисправных машин, механизмов,| | | |
|оборудования | 18 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Несовершенство технологического процесса | 19 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Нарушение технологического процесса | 20 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Нарушение требований безопасности при| | | |
|эксплуатации транспортных средств | 21 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Нарушение правил дорожного движения | 22 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Неудовлетворительная организация| | | |
|производства работ | 23 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Неудовлетворительное содержание и| | | |
|недостатки в организации рабочих мест | 24 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Неудовлетворительное техническое состояние| | | |
|зданий, сооружений, территории | 25 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Недостатки в обучении безопасным приемам| | | |
|труда | 26 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Неприменение средств индивидуальной защиты | 27 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Неприменение средств коллективной защиты | 28 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Нарушение трудовой и производственной| | | |
|дисциплины | 29 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
| в том числе нахождение пострадавшего в| | | |
| состоянии алкогольного или наркотического| | | |
| опьянения | 30 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Использование рабочего не по специальности | 31 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Прочие | 32 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
|Контрольная сумма* | 33 | | |
+-------------------------------------------+------+--------+-----------+
_____________________________
* Строки 16 и 33 заполняются статистическим органом.
"___"___________ 19___ г.
_______________________________________________________________________
(должность, фамилия и подпись ответственного за составление формы лица)
________________
(номер телефона)