Создание отделения сестринского ухода на базе многопрофильной больницы (В.М. Алексеева, Н.Г. Шамшурина, А.Н. Подлипенцева, "Ремедиум", N 8, август 2006 г.)

Создание отделения сестринского ухода на базе
многопрофильной больницы

Проблемы рационального использования ресурсов здравоохранения и повышения качества медицинской помощи людям пожилого и старческого возраста особенно актуальны в условиях постарения населения и прогнозируемого увеличения численности граждан этой возрастной категории. Пребывание престарелых, хронически больных и инвалидов в обычных стационарах не обосновано с медицинской точки зрения и экономически нерационально. Такие пациенты чаще нуждаются в длительном уходе, а не в активном лечении. Одним из способов решения этих проблем может стать организация отделений сестринского ухода.

Нормативно-правовой базой для реструктуризации стационарной помощи и организации отделения сестринского ухода служат Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, Концепция развития здравоохранения и медицинской науки, Отраслевая программа развития сестринского дела в России и приказы МЗ РФ. К сожалению, в настоящее время не разработаны документы, регламентирующие механизмы внедрения альтернативных видов медицинской помощи и новых организационных форм (моделей) сестринского обслуживания.

В России организация отделений сестринского ухода на базе многопрофильных больниц только начинается, и на территории Ейска и Ейского района Краснодарского края такой вид медицинской помощи еще не апробирован.

В связи с этим мы поставили цель - дать медико-экономическое обоснование управленческого решения о создании отделения сестринского ухода на базе МУЗ "Ейская ЦРБ".

Исследование проводилось на базе стационара МУЗ "Ейская ЦРБ". В нем приняли участие 600 пациентов пенсионного возраста, нуждающихся в сестринских услугах и госпитализированных в стационар МУЗ "Ейская ЦРБ" в феврале-мае 2006 г. Источниками информации были: отчетные формы N 30, N 17 и годовой отчет заместителя главного врача по клинико-экспертной работе МУЗ "Ейская ЦРБ" за 2005 г., а также результаты анкетирования и экспертной оценки.

Анализ демографической ситуации на изучаемой территории показал, что в структуре населения преобладают лица пенсионного возраста, в 2005 г. удельный вес данной возрастной категории составил 21,1%. Следует отметить, что в сельской местности лиц пенсионного возраста проживает в 1,6 раза больше, чем в городе. Возрастную структуру изучаемой территории можно охарактеризовать как регрессивную. Показатель рождаемости имеет тенденцию к снижению с 9,13% в 2003 г. до 8,1% - в 2005 г., а показатель смертности несколько стабилизировался. Наблюдается убыль населения: в 2005 г. данный показатель составил - -7,77%.

Среди причин смертности и первичной инвалидности взрослого населения на первом месте стоят болезни системы кровообращения, на втором - злокачественные образования и третье место занимают несчастные случаи, травмы и отравления. Аналогичная ситуация и в возрастной группе пенсионеров, но третье место здесь занимают болезни эндокринной системы. Анализ заболеваемости выявил тенденцию роста нозологий, типичных для регрессивного типа населения. Данные показатели отражают основные тенденции состояния здоровья населения в РФ.

Потребность населения старшего возраста в госпитализации и получении основных видов специализированной помощи выше, чем у других возрастных групп, что обусловлено не только особенностями патологии пожилого возраста, но и социальными показателями. Нами была проведена экспертиза медицинских карт стационарных больных с целью установления нуждаемости не в активном лечении, а в длительном уходе и наблюдении. Экспертным путем было установлено, что каждый десятый пациент - потенциальный потребитель преимущественно сестринских услуг.

Нами была проанализирована деятельность сестринского персонала отделений терапевтического профиля. Анализ хронометрических наблюдений и результатов анкетирования позволил сделать вывод о том, что существующая модель организации деятельности сестринского персонала не дает представления о конечном результате работы медицинской сестры, а это, в свою очередь, затрудняет проведение оценки качества сестринского обслуживания. Целью деятельности медицинских сестер сегодня является не конкретный пациент с его потребностями и нуждами, а выполнение функциональных обязанностей. Медицинская сестра не несет ответственности за конечный результат лечения и не имеет стимулов для улучшения качества медицинского обслуживания.

Для того чтобы оказать квалифицированную медицинскую помощь, необходимо четко представлять медико-социальный портрет потенциальных потребителей услуг отделения сестринского ухода. Такой портрет был составлен в результате анкетирования, проведенного среди пациентов терапевтического профиля стационара. Всего было опрошено 600 пациентов, мужчины составляли 42%, женщины - 58%.

Основными потребителями сестринских услуг являются лица пожилого и старческого возраста (32%), имеющие среднее (43,5%) или среднее специальное (49,5%) образование и проживающие с супругом (супругой) (46,3%) или одни (34,8%) в городской (55,6%) или сельской (44,4%) местности, в большинстве - это неработающие пенсионеры(57,1%), с доходом на уровне прожиточного минимума (69,7%) или ниже (21,7%). Они ежемесячно посещают поликлинику (41,4%) и ежегодно находятся на стационарном лечении (63,2%). Данная категория пациентов имеет постоянную потребность в сестринских услугах (44,8%), но не все виды этих услуг для них доступны. В основном они удовлетворены качеством сестринского обслуживания (80%), но высказывают замечания по организации лечебно-диагностического процесса (57,5%).

На следующем этапе нашего исследования была определена потребность в коечном фонде для отделения сестринского ухода.

Потребность населения Ейска и Ейского района в койках сестринского ухода была рассчитана по формуле (1) и составила 35 среднегодовых коек:

          Q x b x A

     К = -----------, где

              U

Q - количество пациентов старше 60 лет, находившихся на стационарном лечении по поводу заболеваний, относящихся к основным нозологическим группам;

b - доля больных, направленных на госпитализацию в сестринское отделение;

А - средняя длительность пребывания больного на койке (количество дней);

U - среднегодовая занятость койки (количество дней);

К - среднегодовое количество коек сестринского ухода на 100 000 населения.

                    700 х 0,55 х 30

     Например, К = ----------------- = 35 коек

                          330

В условиях ограниченного финансирования здравоохранения особую важность приобретает рациональное использование коечного фонда. Как говорилось выше, потребность населения старшего возраста в госпитализации и получении отдельных видов специализированной помощи (кардиология, неврология, эндокринология, онкология и др.) выше, чем у лиц других возрастных категорий. Но, по мнению экспертов, 10% больных в возрасте 60 лет и старше, госпитализированных в отделения терапевтического профиля, нуждались не в активном лечении, а в длительном уходе и наблюдении. Результаты экспертной оценки, статистический анализ и показатели деятельности стационара МУЗ "Ейская ЦРБ" свидетельствуют, что основную часть пациентов отделения сестринского ухода будут составлять люди с болезнями системы кровообращения. Поэтому, для обоснования создания данного отделения на базе многопрофильной больницы, мы провели сравнительный анализ экономической эффективности использования коечного фонда кардиологического отделения и отделения сестринского ухода. С этой целью мы рассчитали плановые показатели деятельности двух отделений и провели их сравнительный анализ (табл. 1).

Таблица 1

Плановые показатели деятельности отделений

N п/п	Показатель	Формула	Кардиолог. отделе- ние	Отделение сестрин- ского ухода
1	Число коек, Кf		35 коек	35 коек
2	Норматив средней длительности госпитализации, An		17,3 дней	30 дней
3	Плановый оборот койки, Оn		20 пациентов на 1 койку в год	11 пациентов на койку в год
4	Плановое число пациентов в год, Q	Q = Кf x Оn	700 пациентов в год	385 пациентов в год
5	Плановая занятость койки в год, U	U = Оn x An	346 дней	330 дней
6	Плановое число койко-дней, N	N = Q x An	12 110	11 550
7	Стоимость одного койко - дня, в среднем по стационару во всех отделениях, "р"	P = tc + r*(1)	333,43 руб	333,43 руб.
8	Затраты на содержание отделения в год, TC	TC = p x N	4 037 837,3 руб.	3 851 116,5 руб.
*(1) Стоимость, выраженная в денежной форме, или "цена койко-дня" складывается из затрат (tc) и планируемой прибыли (r - в условиях платной медицинской деятельности), в расчете на 1 койко-день в среднем по больнице. В будущих расчетах возможно учесть затраты только на содержание сестринского отделения и эти затраты будут ниже за счет того, что сестринский уход за пациентом как правило, требует меньших финансовых и материальных расходов, чем врачебная деятельность.

Разница между затратами на содержание кардиологического отделения и отделения сестринского ухода составила 186 720,8 руб. в год.

Под экономической эффективностью использования коечного фонда понимается степень его рационального и целевого использования.

Коэффициент рационального использования коечного фонда (Кr) определяется следующим образом: Кr = Of / On, где Of - фактический оборот койки, а On - плановый оборот койки.

Исходя из целей нашего исследования, мы определили, что коэффициент рационального использования в обоих отделениях равен 1, т.е. коечный фонд используется рационально.

Чтобы найти коэффициент эффективности использования коечного фонда, нам необходимо определить показатель целевого использования этого фонда (Кс). Коэффициент целевого использования определяется по следующей формуле: Кс = Uс / Uf, где Uс - целевое использование коечного фонда, а Uf - фактическое. Экспертным путем было определено, что каждый десятый пациент нуждался не в активном лечении, а в длительном уходе, т.е. специализированная койка кардиологического отделения в каждом десятом случае имела нецелевое использование. Следовательно, коэффициент целевого использования кардиологического отделения равен 0,9, а отделения сестринского ухода - 1.

Таким образом, коэффициент эффективности использования коечного фонда в кардиологическом отделении составил: Кefкард. = Krкард. x Kcкард. = 1 x 0,9 = 0,9, а коэффициент эффективности использования коечного фонда в отделении сестринского ухода равен: Кefсестр. = Krсестр. х Kcсестр. = 1 x 1 = 1.

Для определения экономического ущерба вследствие нецелевого использования коечного фонда мы использовали следующую формулу:

Величина экономического ущерба, руб. = Сумма финансовых средств, затрачиваемых на содержание коечного фонда (руб.) х (1 - Кef)

Экономический ущерб вследствие нецелевого использования коечного фонда в кардиологическом отделении составил:

4 037 837,3 руб. x (1 - 0,9) = 403 783,73 (руб.).

Экономический ущерб в отделении сестринского ухода отсутствует, т.к.

3 851 116,5 руб. х (1 - 1) = 0 (руб.).

Таким образом, экономические потери стационара МУЗ "Ейская ЦРБ" только в одном кардиологическом отделении составили 403 783,73 руб. в год. То же можно рассчитать для всех отделений больницы.

Для принятия управленческого решения, позволяющего с наименьшими затратами достичь максимального результата, мы использовали метод экономического анализа "затраты-выгода", который определяется следующим образом:

СВА = затраты / выгода*(1).

С помощью этого анализа мы провели сравнение двух альтернатив: первая - создание отделения сестринского ухода на базе МУЗ "Ейская ЦРБ" и вторая - "ничего не делать", т.е. не создавать отделение на изучаемой базе (табл. 2).

Таблица 2

Анализ "затраты-выгоды" (или CBA - cost-benefit analysis) для
обоснования создания отделения сестринского ухода

Показатель	Альтернатива 1 (кардиологическое отделение + отделение сестрин- ского ухода)	Альтернатива 2 (кардиологическое отделение)
Суммарные затраты, TС	4037 837,3 + 3851 116,5 = 7888 953,8 руб.	4037 837,3 руб.
Результаты	+ 403 783,73 руб. Предотвращенный экономический ущерб в будущем периоде (в расчете на один год) в результате создания отделения сестринского ухода	Экономические потери - 403783,7 руб.
Соотношение затрат и выгоды в виде: СВА экономии, как пока- затели эффективности	TС СВА = ------ В 7888953,8 руб. 1,95 руб. СВА = -------------- = --------- 403783,73 руб. 1 руб.	(TCp - TCf*(1)) E = ------------------- х 100 = TC p (4037837,3 руб. - 3634053,57 руб.) Е = -------------------------------- x 4037837,3 руб. 100 = 10%
*(1) e - показатель экономии затрат; TCp - затраты плановые; TCf - затраты фактические;

Таким образом, анализ "затраты-выгода" показал, что создание отделения сестринского ухода на базе стационара экономически выгодно для МУЗ "Ейская ЦРБ", т.к. целевое использование коечного фонда в одном только кардиологическом отделении позволит получить на 1 руб. затрат 10 руб. экономии в будущем периоде; а в текущем периоде - на каждый 1 руб. 95 коп. вложенных средств иметь 1 руб. выгоды (альтернатива 1).

Создание отделения сестринского ухода на базе многопрофильной больницы позволит удовлетворить потребности пациентов, особенно пожилого и старческого возраста, в стационарной помощи и предотвратить экономический ущерб вследствие нецелевого использования коечного фонда кардиологического и других специализированных отделений, что очень важно в условиях ограниченного финансирования.

В.М. Алексеева,

д.м.н., проф., кафедра общественного здоровья

и здравоохранения с курсом экономики

медико-профилактического факультета

Н.Г. Шамшурина,

д.э.н., проф., кафедра социологии медицины

и экономики здравоохранения факультета управления

здравоохранением, ММА им. И.М. Сеченова

А.Н. Подлипенцева,

зам. гл. врача МУЗ "Ейская ЦРБ"

"Ремедиум", N 8, август 2006 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) CBA - cost-benefit analysis; cost - затраты TC; benefit - выгода B.