Проблемы гармонизации аптечной практики c международной системой фармацевтической помощи (Г.А. Сбоев, И.И. Краснюк, "Ремедиум", N 8, август 2006 г.)

Проблемы гармонизации аптечной практики c международной системой фармацевтической помощи

Согласно современной концепции, одним из элементов системы обеспечения качества фармацевтической продукции является Надлежащая аптечная практика (НАП)*(1), направленная на повышение качества как ЛС, так и фармацевтической деятельности во всех сферах - от изготовления до розничной реализации фармпродукции в аптеках.

В мировой практике концепция НАП выходит далеко за пределы проблемы обеспечения качества лекарств. Она связана, прежде всего, с новой ролью фармацевтов в общественном здравоохранении, впервые определенной Международной фармацевтической федерацией на совещаниях ВОЗ в Нью-Дели в 1988 г. и в Токио в 1993 г. Необходимость разработки концепции была обусловлена недооценкой значимости роли фармацевта в системе здравоохранения многих развитых стран, приведшей к постепенному формированию тенденции рассматривать аптечного работника только как продавца ЛС. Этому способствовали также реализация ЛС в некоторых странах (США, Япония) через врачей, рост продажи ЛС через Интернет, появление фальсификатов ЛС на фармрынке и другие обстоятельства. Таким образом, возникла ситуация, когда профессиональные знания фармацевтов использовались не в полной мере.

Правила НАП тесно связаны с относительно новым понятием Pharmaceutical Care, которое переводится на русский язык как "фармацевтическая помощь". Это понятие делает акцент на интересах пациента и общества в целом, подразумевает приоритет профессиональных интересов над экономическими.

ВОЗ отмечает, что концепция Фармпомощи становится особенно актуальной применительно к особым группам населения, таким как люди пожилого и старческого возраста, беременные женщины, дети, хронические больные, а также к обществу в целом, поскольку позволяет сдерживать расходы на здравоохранение. ВОЗ отмечает, что НАП является одним из путей осуществления концепции Фармпомощи.

Основополагающая идея концепции заключается в обеспечении лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, медицинскими услугами, т.е. в оказании помощи людям и обществу в целом, с наибольшей эффективностью. Также предусматривается деятельность, направленная на предотвращение ухудшения здоровья населения, на достижение максимальной терапевтической пользы, избежание неблагоприятных побочных действий, обеспечение качества использования ЛС каждым больным, ориентирование всех элементов аптечных услуг на отдельную личность. Но главное - это принятие фармацевтами доли ответственности, наряду с другими работниками здравоохранения и больными, за исход лечения.

Известно, что Приказом Минздрава РФ N 80 от 4 марта 2003 г. был утвержден Отраслевой стандарт ОСТ 91500.05.0007-2003 "Правила отпуска (реализации) лекарственных средств в аптечных организациях. Основные положения". В настоящее время он является основным документом по установлению требований к правилам отпуска лекарственных средств, требований к персоналу, оборудованию, помещениям, системе управления качеством в аптеке, процедурам приемки, хранения и отпуска ЛС.

Таблица 1

Сравнение требований НАП (ВОЗ) и ОСТ "Правила отпуска (реализации) лекарственных средств в аптечных организациях. Основные положения"

1. Требования к помещениям

НАП (ВОЗ)	ОСТ 91500.05.0007-2003
Планировка и конструкция помещений должны быть такими, чтобы свести к минимуму риск ошибок и обеспечить возможность эффективной очистки с целью избежать перекрестного загрязнения, накопления пыли и грязи	Соответствует. Имеется подробное указание по планировке помещений, требования к материалам внутренней отделки и т.д.
Необходимо принимать меры к предотвращению доступа в помещения неуполномоченных лиц	Имеется четкое требование относительно доступа в производственные помещения и охраны аптечных организаций
Необходимость использовать системы и устройства контроля параметров воздуха, освещения, вентиляции, соответствующие требованиям выполняемой деятельности	Имеется указание по контролю параметров воздуха, вентиляции, однако отсутствуют указания относительно параметров освещения
Зоны хранения должны быть достаточно просторными для упорядоченного хранения различных категорий материалов и продукции, в т.ч. забракованной и отозванной продукции, необходимо зоны приемки и отгрузки защитить от погодных условий	Отсутствует норматив по площадям хранения, имеются требования к зонам отгрузки и приемки
Необходимость обеспечения раздельного хранения забракованных, отозванных ЛС. Ядовитые, наркотические и другие опасные вещества следует хранить в отдельных помещениях в соответствии с государственными требованиями	Соблюдается
Необходимость стандарта на помещения для конфиденциальной беседы с больным	Отсутствует указание норм для помещения, предназначенного для беседы с больными

2. Требования к оборудованию

НАП (ВОЗ)	ОСТ 91500.05.0007-2003
Расположение и конструкция оборудования должны быть такими, чтобы свести к минимуму риск ошибок и обеспечить возможность очистки и ухода, чтобы избежать перекрестного загрязнения, накопления пыли и грязи и др. неблагоприятных воздействий	Нет четких указаний относительно расположения технологического и торгового оборудования, имеются указания относительно оборудования для хранения ЛС
Необходимость маркировки трубопроводов с указанием содержимого и направления потока	Нет указаний ни по стационарным трубопроводам, ни по временным магистралям
Необходимость калибровки весов и другого измерительного оборудования, требования к смазочным и прочим материалам, вступающим в контакт с ЛС	Имеется указание по проверке соответствующего оборудования, нет указаний по материалам, необходимым для работы оборудования
Необходимость валидации оборудования и валидации очистки оборудования	Отсутствует

3. Требования к персоналу

НАП (ВОЗ)	ОСТ 91500.05.0007-2003
Необходимо иметь должное количество персонала для выполнения поставленных задач, т.к. обязанности, возлагаемые на любого сотрудника, не должны быть чрезмерными, чтобы не подвергать риску качество	Отсутствует четкий норматив по численности персонала
Индивидуальные обязанности должны быть четко определены и изложены в письменном виде	Имеются указания относительно разработки и изложения должностных инструкций
Персонал должен проходить первичную и дальнейшую подготовку в соответствии с потребностями, подчеркивается необходимость вовлечения персонала в совещания по специфическим кампаниям, для обеспечения координации усилий	Существуют требования о необходимости проведения внутриаптечных семинаров
Необходимость разработки процедур самооценки профессиональной деятельности и обеспечения качества	Отсутствуют указания относительно процедур проведения самооценки профессиональной деятельности
Необходимость поддержания уровня личной гигиены сотрудников, применения соответствующей технологической одежды в зависимости от выполняемых функций	Имеются подробные указания относительно обеспечения гигиены сотрудников и допуска сотрудников к работе

4. Требования к документации

НАП (ВОЗ)	ОСТ 91500.05.0007-2003
Общее требование: тщательное составление, подготовка и распространение документов, проверка архивного срока хранения	Общие требования нашли отражение в ОСТе и других нормативных документах
Необходимо проводить документирование выполняемых операций, включая реализацию, что позволяет отслеживать оборот продукции	Отсутствуют указания в ОСТе, однако имеет место на практике в случае внедрения автоматизированных компьютерных систем отпуска по штрих-кодам и ведения складского учета
Необходимость отслеживания первичного изготовителя материалов и готовой продукции, эти сведения должны быть доступны для административных органов и для конечных потребителей	Отсутствуют четкие рекомендации по реализации данного положения
Необходимость наличия механизмов, обеспечивающих передачу информации о качестве или регламентирующей информации от производителя потребителю, а также передачу информации в регламентирующие органы по запросу	Не стандартизованы и не указаны механизмы получения и передачи информации
Необходимость четкой стандартизации информации указанной на этикетках	В ОСТе дается ссылка на регламентирующие документы
Должна существовать письменная информация и инструкции по каждому хранимому материалу или продукту, указывающие рекомендованные условия хранения	Не стандартизована необходимость наличия информации и письменных инструкций по процедурам хранения, отзыва и другой деятельности

5. Требование к системе управления качеством

НАП (ВОЗ)	ОСТ 91500.05.0007-2003
Необходимость наличия утвержденного руководством документа по управлению качеством	Имеется ссылка в документе на необходимость создания системы управления качеством
Подчеркнута необходимость пользоваться с осторожностью системой электронной торговли, а также необходимость разработки процедур, позволяющих отслеживать качество материалов, ЛС и обслуживания	Отсутствуют указания относительно возможности использования электронной торговли, имеются требования к процедурам по отслеживанию качества
Необходимость стандартизации и учета нагрузки на сотрудников, обязанности не должны быть чрезмерными, чтобы не снизить качество	Отсутствует требование проведения стандартизации и перераспределения нагрузки на сотрудников
Для производственных аптек рекомендуется провести сертификацию на соответствие системе качества (в частности стандартов ISO) с привлечением внешних органов	Указана необходимость проведения внутреннего или внешнего аудита, отсутствуют требования к проведению сертификации на соответствие стандартам ISO

В НАП большое внимание уделяется стандартизации информации, необходимой для работы фармацевтов, производства, контроля качества и отпуска ЛС. Особый акцент сделан на вопросах обеспечения качества лекарственных форм, изготавливаемых в условиях аптек. НАП тесно связана с GMP и Надлежащей практикой хранения в вопросах, касающихся изготовления и хранения фармацевтической продукции и сырья для ее производства.

Широко известно, что одним из основных факторов, определяющих качество лекарственных препаратов, является качество субстанций и исходных материалов. Это также актуально и для условий экстемпорального производства. С целью обеспечения качества субстанций, вспомогательных веществ и других исходных материалов для производства ЛС, в ходе консультации, проходившей в Амстердаме с 28 ноября по 1 декабря 2000 г., ВОЗ был составлен проект Надлежащей практики для торговли и дистрибьюции фармацевтических исходных материалов (НПТД для фармисходных материалов), которая очень тесна связана с НАП.

Согласно НПТД для фармацевтических исходных материалов, государства устанавливают правовую систему для обеспечения соблюдения Надлежащей практики торговли и дистрибьюции исходных материалов, при этом контроль выполнения требований может осуществляться с помощью лицензирования либо с помощью применения системы регистрации и уведомления. В связи с этим возникает необходимость формирования единой информационной базы данных о поставщиках, доступной аптекам и организациям-клиентам, с целью противодействия поступлению некачественного сырья и фальсификации фармацевтических субстанций. В документе также подчеркивается, что производство, хранение и дистрибьюция (т.е. сбыт и использование этих материалов) предусматривают совместную ответственность за качество фармацевтического сырья и готового продукта. То есть, на изготовителе фармсырья, дистрибьюторе фармсырья и производителе ЛП лежит равная ответственность за обеспечение качества материалов для фармацевтического производства, за доведение до пациента качественной продукции.

Резюмируя положения данного документа, можно сказать, что требования к оборудованию и персоналу в основном совпадают с текущей практикой в РФ. Однако имеются расхождения в требованиях к помещениям: ВОЗ предъявляет более высокие требования по воздухоподготовке и планировке помещений. Рекомендуется получение сертификатов ИСО на соответствие требованиям системы управления качеством, внедренной на предприятии, причем оценка должна проводиться третьей стороной. Серьезно расходятся требования к транспортировке фармсубстанций и подготовке транспорта для перевозки фармпродукции. Нуждаются в гармонизации и требования к документации, действиям по переупаковке и перефасовке фармсубстанций, срокам хранения технологической и отчетной документации, процессам этикетирования и, что особенно важно, требование к дистрибьютору фармсубстанций осуществлять выборочный контроль качества перефасованной продукции.

С целью гармонизации требований к качеству экстемпорально изготавливаемых препаратов в аптеках нами был разработан методический подход к анализу производства, включавший:

анализ экстемпоральной рецептуры и номенклатуры препаратов, изготавливаемых в производственных аптеках и аптеках ЛПУ;

изучение снабжения аптек фармацевтическими субстанциями, включавшее анализ рынка субстанций, географической номенклатуры и фармакотерапевтической структуры субстанций для аптечного сегмента, состояния дистрибьюорского звена, объемов закупок субстанций аптеками;

анализ брака фармацевтических субстанций;

анализ нормативной документации по контролю качества фармацевтических субстанций.

Анализ экстемпоральной рецептуры проводился на базе 30 производственных аптек Москвы и 15 аптек ЛПУ.

Распределение индивидуальной рецептуры в 30 аптеках по видам лекарственных форм представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение индивидуальной рецептуры в 30 аптеках по видам лекарственных форм

Порошки	Жидкие ЛФ			Мягкие ЛФ		Глазные ЛФ
8%	Микстуры	Капли	Другие	Мази	Суппозитории	5%
	22%	1,5%	30,5%	29%	2,5%

Как видно из таблицы, наибольший удельный вес в Москве имеют мягкие ЛФ (в основном мази - 29% рецептов) и жидкие ЛФ (в основном микстуры - 22% и растворы для наружного применения - чуть менее 30%). Можно отметить, что в основном при изготовлении данных прописей используются неорганические субстанции, прописи состоят, как правило, из 3-4 компонентов. В Госпитальном аптечном секторе в настоящее время лидируют инъекционные лекарственные формы.

Проведенные нами предварительные исследования показали, что настоящее положение с обеспечением производственных отделов аптек фармацевтическими субстанциями крайне отрицательно сказывается на качестве изготовленных лекарственных форм, особенно стерильных лекарственных форм для инъекционного введения и глазных капель. В настоящее время в Москве снабжением производственных отделов аптек фармацевтическими субстанциями занимается ограниченное число дистрибьюторов и производителей. Их не более 10. Проведенный нами опрос заведующих производственными отделами аптек показал, что одним из главных критериев в выборе фирмы-поставщика является удобная для аптеки единица фасовки предлагаемой продукции. Ввиду незначительных объемов изготовления, аптеки не хранят запасов субстанций, и средний объем закупки наименования субстанции составляет 2-3 кг. В то же время промышленные упаковки вмещают 20-50 кг субстанции. Вследствие этого аптеки вынуждены закупать переупакованные субстанции мелкими объемами у дистрибьюторов. Однако не все требования НАП и НПТД фармацевтических исходных материалов соблюдаются при перефасовке и снабжении субстанциями производственных аптек, и необходима дальнейшая процедура проведения гармонизации требований. С этой целью нами более детально было проведено изучение рынка субстанций для аптечного производства.

Производственные аптеки Москвы используют более 120 наименований субстанций для экстемпорального производства. Изучение номенклатуры и географической структуры субстанций, используемых в индивидуальном производстве, показало, что только 65% сырья - отечественного происхождения. Географическая структура импорта субстанций в аптеках РПО представлена на рисунке 1. Лидируют субстанции китайского производства. Это в основном антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, вещества растительного происхождения и другие вещества сложной органической природы. Качество китайских субстанций крайне нестабильно, и регулирующими органами выявляется значительный процент брака. Результат анализа статистики брака за последние 5 лет представлен на рисунках 2-3. Брак отечественных и импортных субстанций соотносится как 68% к 32%. В немалой степени высокая доля брака обусловлена отсутствием современной и гармонизированной нормативной документации по контролю качества субстанций. В настоящее время в ММА им. И.М.Сеченова, ИСЛС, а также ИГКЛС ФГУ НЦЭСМП ведутся работы в направлении гармонизации нормативной документации по контролю качества фармацевтических субстанций с зарубежными фармакопеями (USP, BP и EF). Так, разработаны проекты общих фармакопейных статей Натрия хлорид и Калия хлорид, гармонизированные с ведущими западными фармакопеями и содержащие универсальные показатели качества и требования к субстанциям как отечественного, так и зарубежного производства. В результате проведения гармонизации показателей качества названных субстанций, а также изучения требований НАП в области производства и обеспечения фармацевтическими субстанциями нами было обосновано выделение особой градации субстанций, предназначенных "Для экстемпорального производства". Введение этого показателя обусловлено отличиями в условиях промышленного и аптечного производства. В частности, перечисленные субстанции для аптечного производства инъекционных лекарственных форм должны быть апирогенны, иметь предел допустимого содержания ионов алюминия, иметь дополнительные требования к содержанию других примесей. По нашему мнению, такой подход, вместе с соблюдением требований НАП и НПТД фармисходных материалов, позволит обеспечить качество изготавливаемых в условиях аптек инъекционных лекарственных форм, снизить количество брака экстемпорально изготовленных лекарственных форм и уменьшить частоту появления пирогенных и аллергических реакций у стационарных больных. Кроме того, для обеспечения качества субстанций, поступающих в аптеки, целесообразно, по аналогии с рядом зарубежных индустриально развитых стран, в частности США, создать национальный формуляр субстанций для производства в условиях аптек, где должна быть перечислена номенклатура субстанций конкретного производства. Для занесения в этот формуляр субстанция должна качественно соответствовать градации "Для экстемпорального производства". Данный формуляр должен ежегодно пересматриваться, а субстанции, входящие в этот формуляр, должны регулярно подвергаться выборочному контролю качества.

Резюмируя представленное сравнение требований НАП и Аптечной практики в условиях РФ по основным разделам, можно отметить, что отечественные документы не гармонизированы в полной степени с документами ВОЗ. В них не нашли отражения некоторые принципы построения системы управления качеством и последующей валидации этой системы с привлечением третьей стороны. Не разработаны стандарты информационного обслуживания больных, не отражены вопросы, связанные с профилактикой здорового образа жизни. Нет требований к информационным каналам и к порядку обмена конфиденциальной информацией о назначениях ЛС между врачами и провизорами. Отсутствуют требования к сбору сведений со стороны больных об эффектах терапии. Нуждаются в стандартизации многочисленные фармацевтические справочники по лекарственным средствам, каналы получения официальной информации о лекарственных средствах, в частности, об отзываемых и забракованных ЛС, а также процедуры оценки качества обслуживания, ЛС и фармацевтических материалов, поставляемых посредством электронной торговли. Разработка стандартов для данных видов деятельности в условиях всеобщей компьютеризации и автоматизации представляется особенно важной задачей. Для приведения Аптечной практики в РФ в соответствие с требованиями НАП (ВОЗ), необходима дальнейшая разработка и гармонизация национальных стандартов.

Г.А.Сбоев,

И.И. Краснюк,

проф., д.ф.н., ММА им. И.М. Сеченова

"Ремедиум", N 8, август 2006 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) GPP - Good Pharmacy Practice.