Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздравмедпрома РФ от 26 августа 1994 г. N 182 "Об утверждении отраслевой статистической отчетности"
- Приложение 2. Форма N 39 (почтовая-годовая) "Отчет станции, отделения переливания крови, больницы, ведущей заготовку крови"
Приложение 2. Форма N 39 (почтовая-годовая) "Отчет станции, отделения переливания крови, больницы, ведущей заготовку крови"
Приложение 2
к приказу Минздравмедпрома РФ
от 26 августа 1994 г. N 182
Отраслевая статистическая отчетность
| 1 | 2 | 3 |
| форма документа по ОКУД |
организации - составителя отчета по ОКПО |
территории по СОАТО |
| Коды (проставляет организация-составитель отчета) | ||
Кому представляется____________________________ Форма N 39
наименование,
_______________________________________________ Утверждена приказом
адрес получателя Минздравамедпрома России
Республика, край, область______________________ от 26.08.94 N 182
Район__________________________________________ Почтовая-годовая
Организация (учреждение) ______________________ Представляют 5 января:
отделения переливания
Адрес__________________________________________ крови (больницы, ведущие
индекс,город,улица,дом заготовки крови) - рай
(гор) здравотделу
Министерство (ведомство)_______________________ (главному врачу района,
города) и в
N телефона главврача___________________________ непосредственно
руководящие ими
учреждения службы крови;
станции переливания
крови - органу
управления
здравоохранением
территориии.
Отчет
станции, отделения переливания крови, больницы,
ведущей заготовку крови за 199____г.
1. Количество реакторов _______шт., их общий объем_______ л.
2. Количество фракционных столов________ шт.
3. Количество суперцентрифуг_______ шт., количество центрифуг с крестовым
ротором______________шт.
4. Общее количество бытовых холодильников, низкотемпературных прилавков
____________шт.
5. Количество упаковок миллипоров_______шт.
1. Штаты на конец отчетного года
| Наименование показателя | Код стро- ки |
Число должностей в целом по учреж- дению |
Физические лица (ос- новные ра- ботники) |
Из них за- нятые не- полный ра- бочий день |
|
| штатные | занятые | ||||
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Врачи................... | 101 | ||||
| Средний медицинский персонал................ |
102 |
||||
| Младший медицинский персонал................ |
103 |
||||
| Прочий персонал......... | 104 | ||||
| Инженерно-технический персонал................ |
105 |
||||
| Всего (сумма строк 101 -105).................. |
106 |
||||
| Общее число должностей, занятых в заготовке кро- ви, компонентов, стан- дартной сыворотки....... |
107 |
X |
X |
X |
|
| Общее число должностей, занятых в производстве препаратов крови........ |
108 |
X |
X |
X |
|
| Число выездных бригад... | 109 | X | X | ||
2. Доноры и кроводачи
-------------------------------------------------------------------------
Наименование показателя |Код строки|
--------------------------------------------+----------+-----------------
Число активных доноров .....................| 201 |_________________
| |
Число доноров резерва .....................| 202 |_________________
| |
Общее число доноров | |
(активных,резерва) .........................| 203 |_________________
из этого числа: | |
| |
первичных доноров ..........................| 204 |_________________
| |
доноров плазмы .............................| 205 |_________________
| |
иммунных доноров ...........................| 206 |_________________
| |
доноров клеток крови........................| 207 |_________________
| |
Общее число кроводач (без учета плазмадач)..| 208 |_________________
| |
том числе безвозмездных.....................| 209 |_________________
| |
Общее число плазмадач ......................| 210 |_________________
| |
в том числе безвозмездных ..................| 211 |_________________
3. Заготовка крови и переработка плазмы
-------------------------------------------------------------------------
Наименование показателя |Код строки|Всего|Без учета брака
---------------------------------------+----------+-----+----------------
А | | 1 | 2
---------------------------------------+----------+-----+----------------
| | |
Заготовлено цельной донорской крови, л.| 301 |_____|________________
| | |
Заготовлено цельной крови от доноров | | | X
резерва, л ............................| 302 |_____|________________
| | |
Переработано плазмы на препараты в ла- | | |
бораториях, отделах, корпусах фракцио- | | | X
нирования, л...........................| 303 |_____|________________
4. Использование донорской крови
-------------------------------------------------------------------------
Виды продукции |Код|Приход | Расход
|ст-|-------+----------------------------------
|ро-|загото-|выдано |на пре-| |списано
|ки |влено |в ле-|готовле-| |по исте-
| | |чебные |ние ком-|Абсолют-|чению
| | |учреж- |понентов|ный брак|срока
| | |дения |препара-| |хране-
| | |на пе-|тов и| |ния,
| | |релива-|стан- | |наличию
| | |ние |дартной | |сгустка
| | | |сыворот-| |и т.д.
| | | |ки | |
| | | | | |
--------------------------+---+-------+-------+--------+--------+--------
Кровь консервированная, | | | | | |
л.........................|401|_______|_______|________|________|________
| | | | | |
Кровь без гемоконсерванта,| | | | | |
л.........................|402|_______|_______|________|________|________
5. Причины абсолютного брака
-------------------------------------------------------------------------
Наиме-|Код|Положи- |Австра-|Положи- |Бактери-| Бой |Билирубин| Другие
нова- |ст-|тельное |лийский|тельное |альная |посуды | | причины
ние |ро-|исследо-|антиген|исследо-|загряз- | | |
|ки |вание на| |вание на|ненность| | |
| |сифилис | |антиген | | | |
| | | |СПИД | | | |
------+---+--------+-------+--------+--------+-------+---------+---------
А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7
------+---+--------+-------+--------+--------+-------+---------+---------
Всего,| | | | | | | |
л.....|501|________|_______|________|________|_______|_________|_________
| | | | | | |
6. Использование сырьевых ресурсов форменных элементов крови и плазмы
-------------------------------------------------------------------------
Вид сырья |Код| Приход
|ст-|-------------------------------------------
|ро-|про- | в том числе методами
|ки |изве-|-------------------------------------
| |дено |плазма-|спонтан-|центри-|сепарирова-
| |из |(цито)-|ного ос-|фугиро-|ния (жесткое
| |кро- |фареза |едания |вания |центрифуги-
| |ви | |эритро- | |рование)
| | | |цитов | |
-------------------------+---+-----+-------+--------+-------+------------
А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5
-------------------------+---+-----+-------+--------+-------+------------
Форменные элементы крови,| | | | | |
л........................|601|_____|_______|________|_______|____________
| | | | | |
Плазма (сыворотка) крови,| | | | | |
л........................|602|_____|_______|________|_______|____________
| | | | | |
в том числе: | | | | X | X | X
антистафилококковая......|603|_____|_______|________|_______|____________
| | | | X | X | X
противостолбнячная ......|604|_____|_______|________|_______|____________
| | | | X | X | X
антирезус................|605|_____|_______|________|_______|____________
| | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
Виды сырья |Код| Расход
|ст-|-------------------------------------------
|ро-| использовано в завершенном производстве
|ки |-------------------------------------------
| |на ком-|на стан-| на препараты крови
| |поненты |дартные |-------------------------
| |крови |сыворот-|все-| в том числе
| | |ки |го |--------------------
| | | | |альбумин|плазму (се-
| | | | |(аминок-|парирова-
| | | | |ровин) |ние)
| | | | | |
-------------------------+---+--------+--------+----+--------+-----------
А | Б | 6 | 7 | 8 | 9 | 10
-------------------------+---+--------+--------+----+--------+-----------
Форменные элементы крови,| | | | | |
л........................|601|--------+--------+----+--------+-----------
| | | | | |
Плазма (сыворотка) крови,| | | | | |
л........................|602|--------+--------+----+--------+-----------
| | | | | |
в том числе: | | х | х | | х | х
антистафилококковая......|603|--------+--------+----+--------+-----------
| | х | х | | х | х
противостолбнячная ......|604|--------+--------+----+--------+-----------
| | х | х | | х | х
антирезус................|605|--------+--------+----+--------+-----------
| | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
Виды сырья |Код| Абсолютный брак | Списано по истечении
|ст-| | срока хранения
|ро-| |
|ки | |
| | |
-------------------------+---+-----------------+-------------------------
А | Б | 11 | 12
-------------------------+---+-----------------+-------------------------
Форменные элементы крови,| | |
л........................|601|-----------------+-------------------------
| | |
Плазма (сыворотка) крови,| | |
л........................|602|-----------------+-------------------------
| | |
в том числе: | | х | х
антистафилококковая......|603|-----------------+-------------------------
| | х | х
противостолбнячная ......|604|-----------------+-------------------------
| | х | х
антирезус................|605|-----------------+-------------------------
| | |
7. Выполнение плановых заданий по производству компонентов и препаратов крови и их использование
-------------------------------------------------------------------------
|Код | Производство |Выдано
|строки |------------------|лечебно-
| |план|фактиче-|спи-|-профи-
| |на |ски про-|сано|лакти-
| |год |дукции, |в |ческим
| | |годной |брак|учреж-
Виды продукции | | |для | |дениям
| | |лечеб- | |систем
| | |ных | |Минздрав
| | |целей | |- мед-
| | | | |прома
| | | | |России
-------------------------------------+-------+----+--------+----+--------
А | Б | 1 | 2 | 3 | 4
-------------------------------------+-------+----+--------+----+--------
| | х | | х |
Эритроцитная масса, л................| 701 |----+--------+----+--------
| | | | |
Замороженная эритроцитная масса, доз | | x | | |
(1 доза- 125 мл.)....................| 702 |----+--------+----+--------
| | | | |
Эритроцитная масса, обедненная | | x | | |
лейкоцитами и тромбоцитами...........| 703 |----+--------+----+--------
| | x | | |
Эритроцитная взвесь, л...............| 704 |----+--------+----+--------
| | x | | |
Лейкоцитная масса, доз*..............| 705 |----+--------+----+--------
| | x | | |
Концентрат тромбоцитов, доз*.........| 706 |----+--------+----+--------
| | x | | |
Нативная плазма (замороженная), л....| 707 |----+--------+----+--------
| | | | |
Сухая плазма, л......................| 708 |----+--------+----+--------
| | | | |
Нативная концентрированная плазма, | | x | | |
доз * ..............................| 709 |----+--------+----+--------
| | | | |
Свежезамороженная плазма, л .........| 710 |----+--------+----+--------
| | | | |
Гипериммунная антистафилококковая | | | | |
плазма (замороженная, сухая), л......| 711 |----+--------+----+--------
| | | | |
Альбумин 10%-ный р-р. л..............| 712 |----+--------+----+--------
| | | | |
Протеин, л...........................| 713 |----+--------+----+--------
| | | | |
Криопреципитат, доз*)................| 714 |----+--------+----+--------
| | x | | |
Фибриоген, г.........................| 715 |----+--------+----+--------
| | x | | |
Тромбин, доз ........................| 716 |----+--------+----+--------
| | x | | x |
Губка гемостатическая, шт. ..........| 717 |----+--------+----+--------
| | x | | x |
Пленка фибринная изогенная, шт. .....| 718 |----+--------+----+--------
| | x | | x |
Полибиолин, г........................| 719 |----+--------+----+--------
| | x | | x |
Сыворотка "Глюнат", л................| 720 |----+--------+----+--------
| | | | |
Иммуноглобулин человеческий, | | | | |
нормальный, доз (1 доза - 1.5 мл | | x | | |
10% р-ра) ...........................| 721 |----+--------+----+--------
| | | | |
Иимуноглобулин (антирезус Rho (D)) | | | | |
человека, доз (1 доза-2 мл с титром | | | | |
1 : 512, 1 : 1000 или 1 мл с титром | | | | |
1 : 2000 и выше).....................| 722 |----+--------+----+--------
| | | | |
Антистафилококковый инмуноглобулин, | | | | |
доз (1 доза - 3 мл 10% р-ра) ........| 723 |----+--------+----+--------
| | | | |
Противогриппозный донорский иммуно- | | | | |
глобулин, доз (1 доза - 1,5 мл)......| 724 |----+--------+----+--------
| | | | |
Противостолбнячный иммуноглобулин, | | | | |
доз (1 доза - 3 мл)..................| 725 |----+--------+----+--------
| | | | |
Стандартные сыворотки для | | | | |
определения: | | | | |
| | | | |
группы крови АВО, л..................| 726 |----+--------+----+--------
| | | | |
резус - фактора, л ..................| 727 |----+--------+----+--------
| | | | |
Стандартные эритроциты, л............| 729 |----+--------+----+--------
| | | | |
Аминокровин, л.......................| 728 |----+--------+----+--------
| | | | |
------------------------------
*) 1 доза приготовлена из 500 мл консервированой крови.
" " ___________________ 19 г. Руководитель
_____________________________________________________________
фамилия, N телефона исполнителя