Приложение N 2. Форма N 083/у "Медицинская справка (для представления в Госавтоинспекцию)"

Приложение N 2

к Инструкции о порядке

медицинского освидетельствования

и переосвидетельствования лиц

для определения их годности к

управлению автомототранспортом

и городским электротранспортом

Минздрав СССР

_________________________________

   наименование учреждения

Код формы по ОКУД . . . .

Код учреждения по ОКПО . . .

Медицинская документация

Форма N 083/у

Утверждена Минздравом СССР

04.10.80 г. N 1030

Медицинская справка N (для представления в Госавтоинспекцию)

     Фамилия    .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .

     Имя   .   .   .   отчество   .   .   .   .   возраст   .   .   .   .

     Местожительство    .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .

     Место работы   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .

     Проходил медицинское освидетельствование

     "..." .............. 19...г.

                               Заключение

                          медицинской комиссии

1. Годен (негоден) к управлению троллейбусом, трамваем.

2. Годен (негоден) к управлению мотоциклом, мотороллером, мотонартами, мопедом (категория А).

3. Годен (негоден) к управлению автомобилями (без права работы по найму), разрешенный максимальный вес которых не превышает 3500 кг и число сидячих мест которых, помимо сиденья водителя, не превышает 8 (категория В).

4. Годен (негоден) к управлению автомобилями (с правом работы (по найму), разрешенный максимальный вес которых не превышает 3500 кг и число сидячих мест которых, помимо сиденья водителя, не превышает 8 (категория В).

5. Годен (негоден) к управлению автомобилями без ограничения веса (категория С); автобусами без ограничения вместимости пассажиров (категория Д).

6. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.

7. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.

                          (ненужное зачеркнуть)

     Срок годности справки  .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .

Место для фотокарточки,               Председатель комиссии .   .   .   .

печать медицинской комиссии                                     (подпись)

                                     Секретарь  .   .   .   .   .   .   .

                                                                (подпись)

Для типографии!

При изготовлении документа формат А.