Приложение N 3. Форма N 083-1/у "Журнал Медицинской комиссии по освидетельствованию водителей и кандидатов в водители для определения их годности к управлению автомототранспортом и городским электротранспортом"

Приложение N 2#

к Инструкции о порядке

медицинского освидетельствования

и переосвидетельствования лиц

для определения их годности к

управлению автомототранспортом

и городским электротранспортом

                                        Код формы по ОКУД   .   .   .   .

                                        Код учреждения по ОКПО  .   .   .

Минздрав СССР

_________________________________

   наименование учреждения

Медицинская документация

Форма N 083-1/у

Утверждена Минздравом СССР

04.01.83 г. N#

Журнал
Медицинской комиссии по освидетельствованию водителей и кандидатов в водители для определения их годности к управлению автомототранспортом и городским электротранспортом

Для типографии!

При изготовлении документа формат А/4, 48 стр.

-------------------------------------------------------------------------

 N |Фамилия, имя,|Дата|На какой |Кандидат | Заполняется только |Зак-|При-

п/п|отчество     |рож-|вид тран-|в водите-| для инвалидов      |лю- |ме-

   |             |де- |спортного|ли, ста- |--------------------|че- |ча-

   |             |ния |средства |жирован- |груп- |номер |дата  |ние |ние

   |             |    |освиде-  |ный води-|па ин-|пенси-|выдачи|    |

   |             |    |тельству-|тель,    |валид-|онного|пенси-|    |

   |             |    |ется     |стажиро- |ности |удос- |онного|    |

   |             |    |         |ванный   |      |тове- |удос- |    |

   |             |    |         |канди-   |      |рения |тове- |    |

   |             |    |         |дат      |      |      |рения |    |

---+-------------+----+---------+---------+------+------+------+----+----

 1 |      2      | 3  |    4    |    5    |   6  |   7  |   8  |  9 | 10

---+-------------+----+---------+---------+------+------+------+----+----

   |             |    |         |         |      |      |      |    |

   |             |    |         |         |      |      |      |    |

   |             |    |         |         |      |      |      |    |

   |             |    |         |         |      |      |      |    |

   |             |    |         |         |      |      |      |    |