Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение 2. Форма N 025-11/у-98 "Извещение на ребенка с врожденными пороками развития"

Приложение 2

к приказу Минздрава РФ

от 10 сентября 1998 г. N 268

 

Медицинская документация

форма N 025-11/у-98

 

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

 

Полное наименование и адрес учреждения _____________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

 

          Извещение на ребенка с врожденными пороками развития
ФИО ребенка:
/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/


Дата рождения:/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
Дата смерти: /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
ФИО матери:
/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

Место проживания матери
во время беременности:
респ./ край/ обл. _______
_________________________
авт. обл./ округ ________
_________________________
р-н _____________________
гор./пос./с./дер.________
_________________________
Место рождения ребенка:

наименование учреждения _
_________________________
респ./ край/ обл. _______
_________________________
авт. обл./ округ ________
_________________________
р-н _____________________
гор./пос./с./дер.________
_________________________

Возраст матери/-\/-\ Порядковый номер Масса тела при /-\/-\/-\/-\
\-/\-/ родов /-\/-\ рождении: \-/\-/\-/\-/ г
\-/\-/
Состояние при рождении: живорожденный /-\ мертворожденный/-\
\-/ \-/
Пол ребенка: М/-\ Ж/-\ интерсекс/-\неизвестен/-\
\-/ \-/ \-/ \-/
Близнецовость: да/-\ нет/-\
\-/ \-/
Выписан (переведен): домой/-\ в больницу/-\
\-/ \-/

жив/-\ умер/-\
\-/ \-/
Направление на аутопсию: да/-\ нет/-\
\-/ \-/
Описание врожденных пороков и аномалии развития (продолжение)






Диагноз: Код по МКБ/-\/-\/-\/-\
\-/\-/\-/\-/

Выявлен впервые да/-\ нет/-\
\-/ \-/
Примечание: информация роддома о врожденном пороке (пороках)
развития подтверждается: да/-\ нет/-\
\-/ \-/
Подпись ____________ (_________________)        Дата "   "_______ 19__ г.

 

Начальник Управления охраны
здоровья матери и ребенка

Д.И. Зелинская