Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 26 ноября 1996 г. N 392 "О проведении анкетирования пациентов Центров планирования семьи и репродукции в 1997- 1998 гг."
- Приложение 1. Анкета пациента, обратившегося в службу планирования семьи
Приложение 1. Анкета пациента, обратившегося в службу планирования семьи
Приложение 1
к приказу Минздрава РФ
от 26 ноября 1996 г. N 392
Анкета
пациента, обратившегося в службу планирования семьи
Название Центра (кабинета, клиники) планирования семьи и репродукции
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
|Шифру-
|ется
|медпер-
|соналом
| /---\
Код региона |КD | | |
| \---/
| /-----------\
Порядковый номер |F0| | | | | | |
| \-----------/
| /---\
1. Дата обращения __________ |F1 | | |
| \---/
| /-\
2. Год рождения __________ |F2 | |
| \-/
3. Образование: |
/-\ /-\ /-\ /-\ | /-\
начальное|1|неполное среднее|2|среднее|3|высшее|3| |F3 | |
\-/ \-/ \-/ \-/ | \-/
4. Пол: |
/-\ /-\ | /-\
мужчина|1|женщина|2| |F4 | |
\-/ \-/ | \-/
5. Социальное положение: |
/-\ /-\ /-\ | /-\
рабочий|1|служащий|2|другое|3| |F5 | |
\-/ \-/ \-/ | \-/
|
6. Семейное положение |
/-\ /-\ /-\ | /-\
женат|1|замужем|2|одинокая|3| |F6 | |
\-/ \-/ \-/ | \-/
7. Повод обращения в центр планирования семьи |
/-\ | /-\
7.1. Консультации по вопросу планирования семьи|2| |F71 | |
\-/ | \-/
/-\ | /-\
7.2. Подбор метода контрацепции|1| |F72 | |
\-/ | \-/
/-\ | /-\
7.3. Консультации:|3| |F73 | |
/-\ \-/ /-\ /-\ | \-/
психолога|1|социального работника|2|сексолога|3| |
\-/ \-/ \-/ |
/-\ | /-\
юриста|4| |F73А| |
\-/ | \-/
/-\ | /-\
7.4. Обследование:|4| |F74 | |
\-/ /-\ | \-/
диагностика беременности|1| |
\-/ /-\ |
на заболевания, передающиеся половым путем|2| |
\-/ |
/-\ /-\ | /-\
заболевания мочеполовой сферы|3|бесплодие|4| |F74А| |
\-/ \-/ | \-/
/-\ | /-\
7.5. Другие причины|5|__________________________________ |F75 | |
\-/ | \-/
8. Партнер: |
/-\ /-\ | /-\
постоянный|1|непостоянный|2| |F8 | |
\-/ \-/ | \-/
9. Имеете ли Вы детей: |
/-\ /-\ | /-\
нет|1|да|2|сколько __________ |F9 | |
\-/ \-/ | \-/
| /---\
10. Желаемое число детей __________ |F10 | | |
| \---/
11. Предохранение от беременности |
/-\ /-\ /-\ | /-\
всегда|1|иногда|2|никогда|3| |F11 | |
\-/ \-/ \-/ | \-/
12. Используемые ранее контрацептивные методы: |
/-\ | /---\
гормональная (оральная) контрацепция|1| |F12 | | |
/-\ \-/ | \---/
внутриматочная контрацепсия|2| |
/-\ \-/ /-\ /-\ |
стерилизация|3|инъекционные методы|4|норплант|5| |
\-/ \-/ \-/ |
/-\ |
презервативы|6|диафрагма и другие барьерные |
\-/ |
/-\ |
методы|7| |
\-/ /-\ /-\ |
ритмический метод|8|спермициды|9| |
\-/ \-/ |
/--\ /--\|
прерванное половое сношение|10|сочетанные методы|11||
\--/ \--/|
|
13. Причина прекращения пользования контрацепции: |
/-\ | /-\
желание иметь ребенка|1| |F13 | |
\-/ /-\ | \-/
наступление неожиданной беременности|2| |
\-/ |
/-\ |
желание изменить метод контрацепции|3| |
/-\ \-/ |
изменение места работы/учебы|4| |
/-\ \-/ |
осложнения контрацепции|5|указать какие __________ |
\-/ |
---------------------------------------------------------|
14. Вредные привычки |
/-\ /-\ | /-\
нет|1|да|2|указать какие __________ |F14 | |
\-/ \-/ | \-/
---------------------------------------------------------|
15. Ваше мнение - кто несет ответственность за |
предохранение от беременности: |
|
/-\ /-\ /-\ | /-\
женщина|1|мужчина|2|оба|3| |F15 | |
\-/ \-/ \-/ | \-/
16. Желаемый метод контрацепции: |
/-\ | /---\
гормональная (оральная) контрацепция|1| |F16 | | |
/-\ \-/ | \---/
внутриматочная контрацепция|2| |
\-/ |
/-\ /-\ /-\ |
стерилизация|3|инъекционные методы|4| норплант|5| |
\-/ \-/ \-/ |
/-\ /-|
презервативы|6|диафрагма и другие барьерные методы|7|
\-/ \-|
|
Заполняется только пациентками |
| /-------\
17. Начало менструаций с __________ лет |F17 | | | | |
| \-------/
/-\ /-\ | /-\
18.1. Регулярно|1|нерегулярно|2| |F171 | |
\-/ \-/ | \-/
| /-\
18.2. Дата последней менструации __________ |F172 | |
| \-/
| /---\
18. Имела всего беременностей __________ |F18 | | |
| \---/
| /---\
19.1. Из них желанных __________ |F181| | |
| \---/
| /---\
19.2. В том числе родов __________ |F182| | |
| \---/
| /---\
19.3. Абортов ___________ |F183| | |
| \---/
| /-------\
19. Дата последней беременности __________ |F19 | | | | |
| \-------/
19.1. Чем она закончилась: |
/-\ /-\ | /-\
родами|1|абортом|2| |F191| |
\-/ \-/ | \-/
|