О развитии дополнительной медицинской помощи населению на основе добровольного медицинского страхования (Ю.И. Григорьев, М.В. Жукова, "Главврач", N 11, ноябрь 2006 г.)

О развитии дополнительной медицинской помощи населению на основе
добровольного медицинского страхования

В последнее десятилетие, в связи с введением нового федерального законодательства (в т.ч. о местном самоуправлении) функции и принадлежность медицинских учреждений существенно изменились и, к сожалению, в ряде случаев далеко не в лучшую сторону. Как свидетельствуют статистические данные, в послевоенный период в связи с улучшением условий жизни населения состояние его здоровья систематически повышалось, но начиная с середины 1960-х гг., несмотря на произошедшие определенные достижения, развитие здравоохранения вначале стабилизировалось, а затем начало ухудшаться.

Практически такая же ситуация была ранее характерна для многих экономически развитых зарубежных стран. При этом установлено, что здоровье населения в гораздо большей степени зависит от достигнутого уровня социально-экономического положения страны и проводимой в этом отношении политики со стороны государства, нежели чем от внутренних резервов самой системы здравоохранения, так как период его экстенсивного развития закончился. Отсюда следует, что в сохранении здоровья россиян в настоящее время на первый план выходит проблема приоритетного и достойного финансового обеспечения здравоохранительных мероприятий с обращением особого внимания на соответствующую требованиям времени профилактику заболеваемости, первичную медико-санитарную помощь, а также на улучшение качества и повышение интенсивности всей медицинской помощи в целом.

В условиях дефицита финансовых ресурсов в 1990-е г. прошлого столетия и необходимости выполнения положений ст. 41 Конституции РФ было найдено на первый взгляд оптимальное решение данной проблемы в виде ежегодно утверждаемой Правительством РФ Программы государственных гарантий по оказанию населению бесплатной медицинской помощи, когда подавляющее большинство видов медицинских услуг оказывается пациентам без дополнительной оплаты, т.к. получение средств на эти цели осуществляется через систему налогообложения.

Как известно, в нашей стране в соответствии с федеральным законодательством введено обязательное медицинское страхование (ОМС). Каждый из субъектов РФ имеет право создать собственную территориальную систему ОМС, однако ее основные элементы определяются федеральным законодательством.

К числу таких элементов относятся следующие:

работодатели через налоговую систему вносят в территориальный фонд ОМС взносы за своих работников;

органы власти местного самоуправления делают взносы за неработающее население и непосредственно финансируют некоторые важные медицинские программы и находящиеся в их компетенции муниципальные лечебные учреждения;

территориальный фонд ОМС распределяет ресурсы между страховщиками на основе дифференцированного подушевого норматива;

страховщики, в свою очередь, оплачивают медицинские услуги поставщиков, а именно конкретных ЛПУ.

В соответствии с характером финансовых потоков возникает несколько видов договорных отношений между работодателями и страховщиками, между последними и территориальными фондами ОМС, между местными органами власти и страховщиками.

Однако эта программа полностью не обеспечивается необходимыми финансовыми ресурсами, т.к. государство не гарантирует ее осуществление в полном объеме, т.е. по ряду различных причин ее финансовая сторона может частично не выполняться.

Именно затруднения в получении медицинской помощи по этой программе явились причиной безудержного стихийного роста платных услуг. По отношению к расчетным показателям финансовая потребность Программы государственных гарантий удовлетворяется в среднем по РФ менее чем на 80%, а взносы территориальных бюджетов в фонды ОМС на неработающее население не превышают 25% от расчетной потребности, что большей частью восполняется за счет собственных средств граждан, получающих дополнительные платные услуги. В то же время идея ограничений, заложенная в программе, возможна лишь в условиях достаточной платежеспособности населения, но при сложившейся в стране резко выраженной экономической дифференциации населения она ничем не оправдана. В связи с этим возникает формирующееся неравенство в здоровье и отсутствие солидарности в оказании медицинской помощи. В ряде случаев пациенты нуждаются в тех видах медицинской помощи, которые не включены в программу, а также в дорогостоящих услугах, однако не все их могут оплачивать и получать. Отсюда следует вывод о том, что нужно не ограничивать объемы и виды помощи, не нарушать принцип общественной солидарности, а структурировать население по доходам и выделять приоритеты в развитии здравоохранения. Другой проблемой является развитие системы добровольного медицинского страхования (ДМС) и рынка платных услуг при условии их подчиненного, дополнительного характера по отношению к системе ОМС.

ДМС в ближайшие годы может стать наиболее востребованным видом комплексного страхования. Снижение государственного бюджетного финансирования здравоохранения, с одной стороны, и возрастающие потребности населения в медицинской помощи - с другой, стимулируют предприятия приобретать полисы ДМС для своих сотрудников. Сегодня медицинская страховка может входить в стандартный социальный пакет, предлагаемый сотрудникам, являясь своеобразным преимуществом в конкурентной борьбе предприятий за квалифицированный персонал на рынке труда.

В соответствии с Законом РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"*(1) ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх тех из них, которые установлены программами ОМС. При этом закон отдельно оговаривает и то, что ДМС может быть как индивидуальным, так и коллективным. К сожалению, приходится констатировать, что ДМС не получило достаточного развития в РФ. Рассмотрим такое положение на примере результатов нашего исследования деятельности Отделенческой больницы на станции Тула ОАО "Российские железные дороги" (далее ОБ).

Так, показатель среднего посещения на одного человека, связанного в процессе своей жизнедеятельности с железнодорожным транспортом, по ОБ составляет 1,9 случая. В то же время, как видно из табл., на 3570 закрепленных за данным ЛПУ пациентов (среднемесячный показатель по линии ДМС), например, с сентября по декабрь 2004 г., зарегистрировано всего 844 амбулаторных посещения. Это составило в среднем 0,24 посещения на одного пациента в системе ДМС, что в 6,55 раза меньше аналогичного показателя в целом по учреждению. Полученные показатели свидетельствует о неестественно низкой обращаемости населения, застрахованного по линии ДМС, что можно объяснить плохой осведомленностью пациентов о своих правах, закрепленных договором ДМС. За указанный период количество пациентов, обратившихся по полису ДМС в ОБ, составляло в среднем 211 человек в месяц, т.е. 5,9% от общего количества работников, закрепленных по договору ДМС.

При этом по результатам социологического исследования было установлено, что в среднем пациенты ОБ обращаются в ЛПУ 3,12 раза в год, в квартал этот показатель составляет 0,78 раза на одного человека. Следовательно, посещаемость пациентов по линии ДМС может быть увеличена более чем в десять раз. Учитывая объемы финансовых поступлений в ОБ от услуг по линии ДМС, можно говорить о том, что потенциал данного источника финансирования ЛПУ далеко не исчерпан и имеет большие перспективы при соответствующих структурных изменениях как в организации управления и деятельности самой больницы, так и всей системы финансирования здравоохранения.

Традиционно в ДМС преобладает коллективное страхование (самый распространенный вариант - работодатель страхует работников). Это вполне объяснимо: медицинская страховка считается одним из основных методов дополнительных компенсаций работникам (наряду с оплатой отдыха и т.п.), и наличие договора коллективного страхования для некоторых организаций - это вопрос престижа фирмы. Для страховщиков коллективная форма страхования также предпочтительнее работы с большим количеством индивидуальных страхователей - и в отношении более низкой операционной себестоимости, и в отношении упрощенного маркетинга, направленного на единственного страхователя и приносящего сразу большое число застрахованных.

Следовательно, страховые организации, осуществляющие деятельность в сфере ДМС, работают в основном с корпоративными клиентами, потому что это более выгодно и надежно для них самих. В то же время индивидуальное ДМС исключительно невыгодно для физических лиц, так как если возникает необходимость в платном медицинском обслуживании, проще и дешевле обратиться в лечебное учреждение и оплатить по факту полученные услуги, чем обременять себя договором со страховой компанией и регулярными страховыми платежами, которыми, возможно, и не придется воспользоваться.

По мнению ряда специалистов в этой сфере, ожидается общий рост популярности ДМС в ближайшие годы. Так, по разным оценкам, ожидаемый рост расходов по ДМС составит не менее 50-60% за год. К 2010 г. при благополучном развитии ситуации объем рынка ДМС может увеличиться в 6-10 раз. Это может произойти в результате увеличения достатка у населения, а также экономического роста в стране и развития российского страхового рынка.

Кроме того, существенное внимание значению здоровья работников со стороны администрации предприятия, а также то, что ДМС - часть социального пакета, является дополнительным привлекательным моментом для граждан при устройстве на работу. В то же время затраты на ДМС в пределах 3% от фонда оплаты труда относятся на себестоимость продукции, что также повышает его привлекательность и для предприятий. Исследования доказывают, что определенная часть населения не возражает против оплаты дополнительных, особенно сервисных, медицинских услуг, а по необходимости уже их оплачивает до 80% населения. В то же время качеством обслуживания удовлетворены не более 50% пациентов. Исходя из этого необходимо отметить, что система добровольного медицинского страхования пока не находит достаточного применения в связи с низкой осведомленностью населения.

Данную ситуацию можно объяснить тем фактом, что страховые компании зачастую не заинтересованы в доведении услуг, предусмотренных договором ДМС, до потребителя, даже в случае наступления страхового случая. Такое происходит потому, что, заключая договор с предприятием или учреждением, страховщики не доводят до сведения застрахованных лиц содержание договора и условия его реализации, ограничиваясь формальной выдачей полиса. В связи с этим следует заметить, что для страховых компаний становится первоочередной задачей вовремя получать страховые взносы, при этом они ни в коей мере не стремятся напомнить застрахованному лицу о его правах, поскольку в случае низкой осведомленности пациент чаще всего не использует возможности, предусмотренные договором ДМС. Следовательно, вся страховая сумма может оставаться в распоряжении страховщика. В результате такого положения вещей суть медицинского страхования оказывается утерянной, поскольку застрахованное лицо реально не получает оговоренных услуг, а лечебно-профилактическое учреждение - средств, которое оно могло бы получить при их возможной реализации. При этом в сферу здравоохранения не поступают необходимые для ее развития финансовые ресурсы.

Такая ситуация обычно выгодна только для страховщиков, в распоряжении которых сосредоточены финансовые ресурсы, по принципу, когда обеспечивается их широкий вход, а на выходе находится узкое горлышко для расходования лишь малой части средств. В связи с этим ограничивается получение дополнительных услуг, следовательно, и поступление дополнительных денежных средств в учреждениях здравоохранения, что может быть устранено при более адекватном законодательном регулировании подобных финансовых потоков.

На сегодняшний день на рынке медицинских услуг может работать любая страховая организация (страховщик). Большое количество страховщиков наряду с остальными видами страхования практикуют и деятельность в сфере ДМС. Данное разнообразие действует деструктивно на весь рынок ДМС, разобщая его, т.к. в результате этого лечебные учреждения работают с несколькими страховщиками одновременно. Например, ОБ по линии ДМС работает с 7 страховыми организациями (в основном с РОСНО - 51,93% и МАКС - 42,74% застрахованных). Кроме того, каждая страховая организация также имеет договоренности со многими лечебными учреждениями. При этом согласно договору один и тот же застрахованный может обслуживаться по свой индивидуальной программе в нескольких лечебных учреждениях, например, амбулаторно в одном ЛПУ, а стационарно в другом, хотя на базе таких лечебных учреждений существуют и поликлиника, и стационар. Существующая ситуация на рынке ДМС характеризуется крайне сложными, в ряде случаев - запутанными связями между ЛПУ, страховыми организациями (компаниями) и пациентами.

Для примера следует указать, что на сегодняшний день при таком страховании юридически еще не сформирована накопительная система, т.к. наиболее частое распространение получило заключение договора на один год, в результате чего по истечении этого срока его действие заканчивается, и только при взаимном согласии сторон он заключается заново. Отсутствие правового механизма накопления страховой суммы значительно ограничивает возможности пользователей полисами ДМС, т.к. при таком положении вещей клиенты не могут оптимизировать свои расходы на медицинское обслуживание во времени, когда в молодом возрасте при незначительных количествах обращений и, соответственно, малых расходах можно накопить сумму, которую затем станет возможно потратить в пожилом возрасте, когда потребность в медицинских услугах многократно возрастает. Для ЛПУ накопительная система также несет определенные преимущества, т.к. обеспечивает стабильность деятельности лечебного учреждения с определенным контингентом застрахованных граждан, а также способствует повышению ответственности за качество обслуживания каждого конкретного пациента. Важным моментом, который не отражен в законодательстве, но предполагается принципиально, является тот факт, что ДМС находится в дополнительном статусе по отношению к ОМС. Однако в результате того, что ОМС отнесено к ведению территориальных фондов, которые управляют деятельностью соответствующих страховых, в основном медицинских, организаций, а ДМС занимаются компании, совершенно не связанные с системой ОМС, то реальной смежности и единства в работе систем ОМС и ДМС на сегодняшний день не наблюдается. В связи с этим необходима законодательная коррекция рынка услуг ОМС и ДМС, т.к. его необходимо систематизировать и упорядочить в единый эффективный механизм. Зарубежный опыт в сфере медицинского страхования говорит о том, что вопросами страхования занимаются больничные кассы. Особенностью российского рынка ДМС является отсутствие участия страховой организации в подержании материальной базы лечебных учреждений, с которыми она работает, ограничивая их финансирование лишь оплатой страховых случаев после обращения застрахованного в данное лечебное учреждение. В результате из области финансирования ЛПУ выпадают страховые суммы, не попавшие в страховой случай. Страховые компании стремятся именно к такому повороту событий, так как их целью является получение прибыли. При наименьшем количестве обращений застрахованных в ЛПУ страховая организация получает наибольшую прибыль, в то время как лечебное учреждение не имеет соответствующего поступления финансовых средств. В результате очевиден вывод о том, что в сфере ДМС у ЛПУ и страховых компаний возникают совершенно противоположные интересы. Кроме того, необходимо отметить, что вследствие недостаточной информированности застрахованные лица не реализуют в полной мере свои права, а в результате этого не используют свои возможности в полной мере. Следовательно, интересы пациентов в некоторой степени также могут находиться в противоречии с результатами деятельности страховой компании, поскольку ее основной задачей является не охрана их здоровья, а минимизация затрат, связанных с медицинским обслуживанием застрахованных лиц.

Коммерческий характер взаимоотношений в медицинском страховании противоречит принципам, заложенным в данном социальном институте. Так, отрыв страхователя медицинских услуг от их производителя обычно нарушает баланс интересов субъектов охраны здоровья населения, т.к. позволяет соблюдать интересы в основном только страховых компаний. В результате изначально вторичный в схеме перераспределения финансов сферы здравоохранения институт ДМС, призванный для привлечения ресурсов в ЛПУ и повышения качества медицинского обслуживания населения, приобретает форму коммерческого предприятия, приносящего прибыль за счет ущемления интересов производственной сферы здравоохранения и пациентов. Поэтому в связи с наличием нерегулируемого рынка платных медицинских услуг развитие системы ДМС происходит стихийно.

При государственном влиянии на рынок ДМС, а также при условии широкого вовлечения социально-ответственного бизнеса в сферу охраны здоровья работающего населения, на наш взгляд, создается возможность изменить финансовые потоки, поступающие в учреждения здравоохранения, за счет усиления роли ДМС. Это неизбежно повлечет за собой изменение статуса самого ДМС через законодательную коррекцию с перестройкой характера перераспределения его финансовых потоков в пользу учреждений здравоохранения и достижения целостной связи с системой ОМС.

Результаты таких преобразований неизбежно скажутся на системе финансирования ЛПУ, что, безусловно, предполагает разработку адекватных организационных форм учреждений здравоохранения. Через изменение структуры правовой составляющей определенной части медицинских учреждений и организаций станет возможным расширение экономических прав субъектов здравоохранения, поскольку эффективно только то, что позволяет реализовать собственные экономические интересы и в области оплаты труда, и в вопросах распределения ресурсов. В рамках действующего правового поля для здравоохранения, по-видимому, наиболее эффективным будет создание автономных некоммерческих организаций, которые могут иметь контрактные отношения как с государством, так и с органами местного самоуправления и будут бороться за государственные и муниципальный заказы на виды и объемы медицинской помощи.

Таким образом, решение рассматриваемой в исследовании проблемы требует изменения системы экономических отношений в сфере охраны здоровья населения, а также преобразования форм собственности и организационно-правовых форм предпринимательской деятельности в здравоохранении.

Кроме того, на сегодняшний день, в связи с расширением возможностей ЛПУ в сфере ДМС и сервисного обслуживания, на некоторые структуры здравоохранительной отрасли многократно возрастает нагрузка.

В связи с этим требуется осуществление адекватных изменений как в самих ее подразделениях, занимающихся оперативным решением подобных вопросов, так и в системе управления лечебным учреждением в связи с социально-экономическими изменениями внешней среды вокруг ЛПУ.

Таблица

Показатели деятельности ОБ при работе с пациентами по линии ДМС

Отчетный период	Общее число граждан, участвую- щих в ДМС	Количество пациентов, обратившихся в ЛПУ		Сумма оплаты за услуги ДМС (руб.)
		абс.	%
Сентябрь	3579	96	11,37	133 935,50
Октябрь	3540	173	20,5	250 448,13
Ноябрь	3549	479	56,76	194 087,00
Декабрь	3655	96	11,37	159 190,00
Итого	3570*	844	100,00	737 660,63
* средний показатель

Ю.И. Григорьев,

д.м.н., профессор медицинского факультета

Тульского государственного университета,

М.В. Жукова,

ассистент кафедры "Финансы и менеджмент" факультета "Экономика и

право" Тульского государственного университета

"Главврач", N 11, ноябрь 2006 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Изменения, внесенные Федеральным законом от 27.07.2006 N 137-ФЗ, вступают в силу с 01.01.2007