Приложение N 3. Форма заявки территориального фонда ОМС на получение субвенций Федерального фонда ОМС

Приложение N 3

к приказу Федерального фонда ОМС

от 22 декабря 1998 г. N 102

Форма заявки
территориального фонда ОМС на получение субвенций Федерального фонда ОМС

Общая сумма заявки ____________________________________________ млн.руб.

Наименование показателей	Утверждено на текущий год	Фактически с начала года*
1. Стоимость утвержденной Территориальной программы ОМС		X
2. Источники финансирования Территориальной программы ОМС:
2.1. Остаток средств на начало года, в том числе в банковских депозитах и ГЦБ	X X
2.2. Поступление средств в течение года из них:
- страховые взносы - платежи из бюджета на неработающее население - доходы от депозитов и ГЦБ - субвенции Федерального фонда ОМС	X
3. Расходы всего из них:
- финансирование Территориальной программы ОМС - финансирование отдельных мероприятий - содержание исполнительной дирекции
4. Остаток средств территориального фонда ОМС (на дату представления заявки) в том числе размещено в банковских депозитах и ГЦБ	X X

________________________________

* Отчетные данные показываются нарастающим итогом с начала года на дату представления заявки.

Исполнительный директор ТФ ОМС

Главный бухгалтер ТФ ОМС