Приложение 1. Форма N 30-д/у-вр "Медицинская карта Всероссийской диспансеризации детей"

Приложение N 1

Медицинская карта Всероссийской диспансеризации детей
(утв. приказом Минздрава РФ от 17 апреля 2002 г. N 121
Медицинская документация
Учетная форма N 30-д/у-вр
Утверждена Минздравом РФ)

1. Дата осмотра__________________________________________________________

2. Учреждение,  проводившее   профилактический    осмотр:    амбулаторно-

поликлиническое, больничное; НИИ, образовательное медицинское учреждение,

другое учреждение _______________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество:_______________________________________________

4. Дата рождения:________________________________________________________

5. Пол: мужской, женский, интерсекс

6. Место проживания (по регистрации): республика/область/край /автономный

округ/автономная область_________________ район__________________________

город/поселок/село/деревня_______________________________________________

конкретный адрес_________________________________________________________

7. Место проживания на момент диспансеризации (для временно проживающих в

данном  населенном пункте):   республика/область/край/автономный   округ/

автономная область_______________________________________________________

район____________________ город/поселок/село/деревня_____________________

конкретный адрес_________________________________________________________

8. Место воспитания (пребывания) ребенка:  семья,  дом  ребенка,  детский

дом,  специализированный  (вспомогательный)    детский    дом,    детский

дом-интернат, социальный приют, колония для   несовершеннолетних,  другое

место ___________________________________________________________________

9. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет; да (ясли, детский

сад, ясли-сад).

10. Учится: в общеобразовательном учреждении (школа,  лицей,  гимназия, и

др.); школе-интернате, школе при воинской части, в специальном учреждении

для обучающихся воспитанников с отклонениями  в  развитии,  в  учреждении

начального или среднего профессионального образования, в военном училище,

другое место ____________________________________________________________

11. Подчиненность учреждения (пребывания,  обучения)  ребенка:  Минздрав,

Минтруд, Минобразование, Минюст, МВД, Минобороны

12. Психическое развитие, психическое состояние:

    Эмоционально-вегетативное: норма, отклонение

    Психомоторная сфера и поведение: норма, отклонение

    Интеллект: норма, отклонение

13. Физическое развитие: нормальное,  отклонение  (дефицит  массы   тела,

избыток массы тела, низкий рост)

14.  Биологическое  развитие:    соответствует   календарному   возрасту,

ускоренное, замедленное

15. Физическая подготовленность: ниже средней, средняя, выше средней

16. Осанка:    нормальная,    незначительное   отклонение,   значительное

отклонение

17. Стопа: нормальная, уплощена, плоская.

18. Диагнозы до проведения настоящего диспансерного обследования

     здоров______________________________________________________________

     болен (заболевания, подлежащие диспансерному  наблюдению)  (шифр  по

МКБ-10)

     диагноз ____________________________________________________________

     диагноз_____________________________________________________________

     диагноз ____________________________________________________________

     диагноз ____________________________________________________________

     диагноз ____________________________________________________________

19.  Диагнозы  по  результатам  проведения    настоящего    диспансерного

обследования

     здоров______________________________________________________________

     болен (заболевания, подлежащие диспансерному  наблюдению)  (шифр  по

МКБ-10)

     диагноз ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (предварительный, уточненный)

(необходимость постановки на диспансерный учет): да, состоял ранее

     диагноз ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (предварительный,  уточненный)

(необходимость постановки на диспансерный учет): да, состоял ранее

     диагноз ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (предварительный, уточненный)

(необходимость постановки на диспансерный учет): да, состоял ранее

     диагноз ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (предварительный, уточненный)

(необходимость постановки на диспансерный учет): да, состоял ранее

     диагноз ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (предварительный, уточненный)

(необходимость постановки на диспансерный учет): да, состоял ранее

     диагноз ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (предварительный, уточненный)

(необходимость постановки на диспансерный учет): да, состоял ранее

20. Инвалидность: нет, с рождения, приобретенная

21. Заболевания,  обусловившие  возникновение  инвалидности:    Некоторые

инфекционные  и  паразитарные  (из  них:  туберкулез),   Новообразования,

Болезни крови, кроветворных органов и  отдельные  нарушения,  вовлекающие

иммунный механизм., Болезни эндокринной системы, расстройства  питания  и

нарушения обмена веществ (из них: сахарный диабет), Психические расстрой-

ства и расстройства поведения (из  них:  умственная  отсталость), Болезни

 нервной системы (из них:  церебральный   паралич  и  др.  паралитические

синдромы), Болезни глаза и  его  придаточного  отростка,  Болезни  уха  и

сосцевидного отростка, Болезни системы  кровообращения,  Болезни  органов

дыхания (из  них:  астма,  астматический   статус),    Болезни    органов

пищеварения, Болезни кожи и подкожной клетчатки, Болезни  костно-мышечной

системы  и  соединительной   ткани,    Болезни    мочеполовой    системы,

Беременность,  роды  и  послеродовый   период,    Отдельные    состояния,

возникающие  в  перинатальном  периоде,  Врожденные  аномалии  (из   них:

аномалии  нервной  системы,  аномалии  системы  кровообращения),  Травмы,

отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин.

22. Относится к категории часто и длительно болеющих детей: да, нет

23. Группа здоровья: I, II, III, IV

24.  Медицинская  группа  для  занятий  физической  культурой:  основная,

подготовительная, специальная

25. Рекомендации по лечению:

    лечебно-оздоровительные           мероприятия        в       условиях

    амбулаторно-поликлинического учреждения (да, нет)

    лечебно-коррекционные мероприятия в условиях стационара (да, нет)

    лечебно-оздоровительные мероприятия в условиях санатория (да, нет)

26. Медико-педагогическое      заключение      о            необходимости

медико-педагогической   коррекции  в  образовательном    учреждении:   не

нуждается, нуждается - рекомендации _____________________________________

27. Ребенок осмотрен врачами-специалистами и педагогами:

врач-эндокринолог,          врач-хирург,    врач-ортопед,    врач-уролог,

врач-акушер-гинеколог,     врач-дермато-венеролог,    врач-отоляринголог,

врач-офтальмолог,  врач-невролог,  врач-стоматолог,  психолог,   педагог,

логопед.

28. Врач-педиатр (ф.и.о.) _______________________________________ подпись