Приложение N 2. Инструкция по заполнению учетной формы N 30-д/у-вр "Медицинская карта Всероссийской диспансеризации детей"

Приложение N 2

Инструкция
по заполнению учетной формы N 30-д/у-вр
"Медицинская карта Всероссийской диспансеризации детей"
(утв. приказом Минздрава РФ от 17 апреля 2002 г. N 121
Медицинская документация
Учетная форма N 30-д/у-вр
Утверждена Минздравом РФ)

1. Дата осмотра: вписать день, месяц, год (например, 01.04.2002)

2. Учреждение, проводившее профилактический осмотр: (подчеркнуть) амбулаторно-поликлиническое, больничное; НИИ, образовательное медицинское учреждение, (при осмотре другим, не поименованным в настоящем перечне учреждением, в поле "другое учреждение" вписывается его наименование).

3. Фамилия, имя, отчество (вписать полностью).

4. Дата рождения: вписать день, месяц, год (например, 07.05.2001)

5. Пол: (вписать) мужской, женский, интерсекс

6. Место проживания (по регистрации): вписать (республика, область, край, автономный округ, автономная область), район, город (поселок, село, деревня); конкретный адрес, включая улицу, дом, квартиру.

7. Место проживания на момент диспансеризации (для временно проживающих в данном населенном пункте): данный пункт заполняется только в случаях временного проживания по месту проведения диспансеризации детей из других субъектов Российской Федерации, других городов или районов; заполнение аналогично указанному для п.6.

8. Место воспитания (пребывания) ребенка: подчеркнуть один из вариантов - семья, дом ребенка, детский дом, специальный (вспомогательный) детский дом, детский дом-интернат, социальный приют, колония для несовершеннолетних. Если место воспитания не входит в этот перечень, то в поле "другое место" вписать название учреждения.

9. Посещает дошкольное образовательное учреждение: этот пункт не подлежит заполнению в случае, если ребенок находится на воспитании в каком-либо учреждении, либо учится, в остальных случаях заполняется путем подчеркивания вначале ответов "нет" или "да", а при ответе "да" одного из вариантов - "ясли", "детский сад", "ясли-сад"

10. Учится: подчеркнуть одно из следующих наименований: образовательное учреждение (школа, колледж, гимназия, и др.); школа-интернат, школа при воинской части, специальное учреждение для обучающихся воспитанников с отклонениями в развитии (для детей с нарушениями зрения, слуха, отставанием в интеллектуальном развитии и т.п.); учреждение начального или среднего профессионального образования (техникум, училище и т.п.), если место учебы не входит в этот перечень, то в поле "другое место" нужно вписать его название.

11. Подчиненность учреждения (пребывания, обучения) ребенка:

подчеркнуть один из вариантов - Минздрав, Минтруд, Минобразование, Минюст, МВД, Минобороны.

12. Психическое развитие, психическое состояние:

Эмоционально-вегетативное: подчеркнуть один из вариантов ответов - норма или отклонение.

Психомоторная сфера и поведение: подчеркнуть один из двух вариантов ответов - норма или отклонение

Интеллект: подчеркнуть один из двух вариантов ответов - норма или отклонение.

13. Физическое развитие: вначале подчеркнуть один из двух вариантов ответов - нормальное или отклонение, при наличии отклонений подчеркнуть один или два ответа - дефицит массы тела или избыток массы тела и/или низкий рост.

Предварительная оценка физического развития проводится с использованием региональных нормативов. Для индивидуальной оценки физического развития используются таблицы, разработанные на основе региональных шкал регрессии массы тела по длине тела с диапазоном "нормы" от M - 1сигма_R до M + 2сигма_R. В каждой возрастно-половой группе для конкретных вариантов длины тела (роста) устанавливают диапазон нормальных колебаний массы тела и выявляют отклонения в физическом развитии за счет дефицита или избытка массы тела, а также формируют группу лиц низкого роста, у которых возможна общая задержка физического развития. При оценке физического развития ребенка в соответствующей полу и возрасту таблице находят его рост, затем строго по горизонтальной строке - диапазон "нормы" массы тела для данного роста. В зависимости от того, попадет ли фактическое значение массы тела в этот диапазон, окажется ли ниже минимальной или выше максимальной его границы, оценивается физическое развитие. Выделяются следующие варианты физического развития:

1. Нормальное физическое развитие - масса тела в пределах нормальных вариантов (от M - 1сигма_R до М + 2сигма_R относительно конкретного роста);

2. Дефицит массы тела - масса тела меньше значений минимального предела "нормы" относительно роста (меньше M - 1сигма_R); 3. Избыток массы тела - масса тела больше значений максимального предела "нормы" относительно роста (больше М + 2сигма_R); 4. Низкий рост - варианты роста меньше минимальных, указанных в таблице (меньше М - 2сигма);

14. Биологическое развитие: подчеркнуть один из вариантов - соответствует календарному возрасту, ускоренное, замедленное. На основании выраженности половой формулы (А_о, Р, Ma, Me) в том или ином календарном возрасте устанавливают следующие варианты биологического развития: 1) соответствует календарному возрасту; 2) ускоренное (опережение составляет 1 год и более); 3) замедленное (отставание составляет 1 год и более).

15. Физическая подготовленность: подчеркнуть один из вариантов - ниже средней, средняя, выше средней. Оценка физической подготовленности проводится с использованием пятиуровневой шкалы оценок (таблицы). Индекс физической готовности (ИФГ) путем вычисления среднеарифметического значения суммы полученных баллов. ИФГ = T1 + T2/2 (округлять в большую сторону), где Т1 - баллы за первый тест, T2 - баллы за второй тест. При индивидуальной оценке принимается: ИФГ менее 3-х баллов - физическая подготовленность ниже средней, ИФГ 3 балла - физическая подготовленность средняя, ИФГ более 3-х баллов - физическая подготовленность выше средней.

16. Осанка: подчеркнуть один из вариантов - нормальная, незначительное отклонение, значительное отклонение.

17. Стопа: подчеркнуть один из вариантов - нормальная, уплощена, плоская.

18. Диагнозы до проведения настоящего диспансерного обследования: вначале подчеркнуть один из двух вариантов - "здоров" или "болен" (в случае наличия заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению); затем вписать заболевания, отмеченные ранее у ребенка (не более 5), в соответствии с МКБ-10 указать их шифры.

19. Диагнозы по результатам проведения настоящего диспансерного обследования: вначале подчеркнуть один из двух вариантов - "здоров" или "болен" в случае наличия заболевания (заболеваний), подлежащих диспансерному наблюдению; затем вписать заболевания, отмеченные ранее у ребенка (не более 5), в соответствии с МКБ-10 указать их шифры и по каждому диагнозу подчеркнуть один из вариантов ответов (предварительный или уточненный) и также подчеркнуть в подпункте "необходимость постановки на диспансерный учет" ответ "да" или "состоял на учете ранее".

20. Инвалидность: подчеркнуть один из вариантов - нет, с рождения, приобретенная.

21. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности у детей: подчеркнуть группы болезней по которым у ребенка установлена инвалидность, в случае выбора конкретного заболевания из группы болезней ("из них") следует подчеркнуть не только данное заболевание, но и группу болезней, к которой относится выбранное заболевание (например: Врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы).

22. Относится к категории часто и длительно болеющих детей: подчеркнуть один из вариантов - да, нет.

23. Группа здоровья: подчеркнуть один из вариантов - I, II, III, IV.

24. Медицинская группа для занятий физической культурой: заполняется только с момента поступления в учебное заведение с 6 - 7 лет; подчеркнуть один из вариантов - основная, подготовительная, специальная

25. Рекомендации по лечению: этот пункт заполняется при наличии заболеваний; подлежащих диспансерному наблюдению; подчеркнуть в каждом из вариантов (лечебно-оздоровительные мероприятия в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения, лечебно-коррекционные мероприятия в условиях стационара, лечебно-оздоровительные мероприятия в условиях санатория) ответ "да" или "нет".

26. Медико-педагогическое заключение о необходимости медико-педагогической коррекции в образовательном учреждении: не нуждается, нуждается - рекомендации. Вначале подчеркнуть один из вариантов - не нуждается, нуждается. В случае второго варианта ответа вписываются рекомендации по оздоровлению и реабилитации ребенка, коррекции нарушений здоровья и развития в условиях образовательного учреждения. Кроме того, в данную строку вносятся советы при переводе ребенка в образовательные учреждения различного типа, а также рекомендации о возможности обучения в образовательных учреждениях с повышенным содержанием образования. Заключение выносится совместно педиатром и педагогом на основании анализа динамики состояния здоровья в течение обучения. В "Медицинскую карту" медико-педагогическое заключение вносится только педиатром.

27. Ребенок осмотрен врачами-специалистами и педагогами: в следующем списке (врач-эндокринолог, врач-хирург, врач-ортопед, врач-уролог, врач-акушер-гинеколог, врач-дермато-венеролог, врач-отоляринголог, врач-офтальмолог, врач-невролог, врач-стоматолог, психолог, педагог, логопед) следует подчеркнуть специальности врачей и педагогов, осмотревших ребенка. При осмотре ребенка врачом-хирургом также в качестве врача-ортопеда и врача-уролога, подчеркиваются все три специальности.

28. Врач-педиатр: вписать фамилию и инициалы и расписаться.