Приложение 11
к приказу Федерального
фонда ОМС
от 30 марта 2001 N 21
Сведения
о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинскими учреждениями
за январь-_______________200__г.
|
Представляют
|
Сроки представления
|
|
Форма N 14-сводная
|
|
Территориальный фонд ОМС
Федеральному фонду ОМС
|
Не позднее 45 дней после отчетного периода
За год - 15 марта после отчетного года
|
|
Утверждена приказом
Федерального фонда
ОМС от 30.03.2001 N 21
|
|
Квартальная
|
Наименование отчитывающейся организации__________________________________
Почтовый адрес___________________________________________________________
I. Доходы
Рублей с одним десятичным знаком
|
Наименование показателей
|
N стр.
|
Величина показателя
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Остаток средств на начало года
|
01
|
|
|
Поступило средств - всего:
|
02
|
|
|
в том числе:
- из территориального фонда (филиала) - всего:
|
03
|
|
|
в том числе: на оплату медицинских услуг
|
04
|
|
|
за лечение застрахованных граждан других субъектов РФ
|
05
|
|
|
на отдельные мероприятия по здравоохранению
|
06
|
|
|
кредиты, ссуды
|
07
|
|
|
штрафы, пени
|
08
|
|
|
- из страховых медицинских организаций - всего:
|
09
|
|
|
в том числе: на оплату медицинских услуг
|
10
|
|
|
штрафы, пени
|
11
|
|
|
Прочие поступления
|
12
|
|
|
- средства ОМС, поступившие из других источников (расшифровать)
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Расходы
|
Наименование показателей
|
Код показателя
|
N стр.
|
Кассовые расходы
|
Фактические расходы
|
|
всего
|
в том числе
|
|
на оказание мед. услуг в рамках территориальной программы ОМС
|
на отдельные мероприятия по здравоохранению
|
использование кредитов, ссуд
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
Израсходовано средств - всего:
|
|
14
|
|
|
|
|
|
|
в том числе на:
- оплату труда
|
110100
|
15
|
|
|
|
|
|
|
- начисления на оплату труда
|
110200
|
16
|
|
|
|
|
|
|
- приобретение предметов снабжения и расходных материалов - всего:
|
110300
|
17
|
|
|
|
|
|
|
из них: медикаменты и перевязочные средства
|
110310
|
18
|
|
|
|
|
|
|
мягкий инвентарь и обмундирование
|
110320
|
19
|
|
|
|
|
|
|
продукты питания
|
110330
|
20
|
|
|
|
|
|
|
прочие расходные материалы и предметы снабжения
|
110350
|
21
|
|
|
|
|
|
|
- командировки и служебные разъезды
|
110400
|
22
|
|
|
|
|
|
|
- оплату транспортных услуг
|
110500
|
23
|
|
|
|
|
|
|
- оплату услуг связи
|
110600
|
24
|
|
|
|
|
|
|
- оплату коммунальных услуг
|
110700
|
25
|
|
|
|
|
|
|
- оплату прочих текущих расходов и услуг - всего:
|
111000
|
26
|
|
|
|
|
|
|
из них: на оплату текущего ремонта оборудования и инвентаря
|
111020
|
27
|
|
|
|
|
|
|
оплату текущего ремонта зданий и сооружений
|
111030
|
28
|
|
|
|
|
|
|
прочие текущие расходы
|
111040
|
29
|
|
|
|
|
|
|
- трансферты населению
|
130300
|
30
|
|
|
|
|
|
|
- приобретение оборудования и предметов длительного пользования
|
240100
|
31
|
|
|
|
|
|
|
- капитальное строительство
|
240200
|
32
|
|
|
|
|
|
|
- капитальный ремонт
|
240300
|
33
|
|
|
|
|
|
|
Остаток средств на конец отчетного периода
|
|
34
|
|
|
|
|
|
Справка
Рублей
|
Оплачено в централизованном порядке (за счет средств ОМС)
|
N стр.
|
Принято на баланс ЛПУ
|
|
медикаментов
|
оборудования
|
сан. транспорта
|
оргтехники
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
территориальным фондом ОМС
|
35
|
|
|
|
|
|
страховой медицинской организацией
|
36
|
|
|
|
|
|
органом управления здравоохранением
|
37
|
|
|
|
|
III. Основные показатели деятельности медицинских учреждений по оказанию
стационарной помощи населению
|
Наименование показателя
|
N стр.
|
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Число самостоятельных медицинских учреждений, заключивших договор на предоставление медицинских услуг по ОМС в стационаре
|
38
|
|
|
из них: число медицинских учреждений, имеющих стационары дневного пребывания в больнице
|
39
|
|
|
Число больничных учреждений, оказывающих медицинские услуги по программе ОМС в стационаре, входящих в ЦРБ и ТМО
|
40
|
|
|
Число медицинских учреждений, заключивших договор только на оказание амбулаторно-поликлинической помощи
|
41
|
|
|
Число коек - всего:
|
42
|
|
|
из них: по ОМС
|
43
|
|
|
в том числе: коек стационара дневного пребывания в больнице
|
44
|
|
|
Число выбывших больных из стационара - всего, человек
|
45
|
|
|
из них: по ОМС
|
46
|
|
|
в том числе из стационара дневного пребывания в больнице
|
47
|
|
|
Проведено выбывшими больными койко-дней - всего:
|
48
|
|
|
из них: по ОМС
|
49
|
|
|
в том числе: больными, выбывшими из стационара дневного пребывания в больнице
|
50
|
|
IV. Основные показатели деятельности медицинских учреждений по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи населению
|
Наименование показателя
|
N стр.
|
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Число самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений, заключивших договор на предоставление медицинских услуг по ОМС
|
51
|
|
|
в том числе: число амбулаторно-поликлинических учреждений, имеющих дневные стационары
|
52
|
|
|
Число амбулаторно-поликлинических учреждений, входящих в ЦРБ, ТМО
|
53
|
|
|
Число поликлинических отделений медицинских учреждений
|
54
|
|
|
Число посещений врачей - всего, единиц
|
55
|
|
|
из них: по ОМС
|
56
|
|
|
Число посещений врачами больных на дому - всего, единиц
|
57
|
|
|
из них: по ОМС
|
58
|
|
|
Число мест в дневном стационаре - всего:
|
59
|
|
|
из них: по ОМС
|
60
|
|
|
Число больных, пролеченных в дневном стационаре - всего:
|
61
|
|
|
из них: по ОМС
|
62
|
|
|
Число дней лечения в дневном стационаре - всего:
|
63
|
|
|
из них: по ОМС
|
64
|
|
|
Число посещений врачей пациентами дневного стационара - всего:
|
65
|
|
|
из них: по ОМС
|
66
|
|
|
Число амбулаторно-поликлинических учреждений, имеющих стационары на дому
|
67
|
|
|
Число больных, пролеченных в стационаре на дому - всего, человек
|
68
|
|
|
из них: по ОМС
|
69
|
|
|
Количество дней лечения - всего:
|
70
|
|
|
из них: по ОМС
|
71
|
|
|
Число посещений больных медицинскими работниками в стационарах на дому - всего:
|
72
|
|
|
из них: по ОМС
|
73
|
|
V. Основные показатели деятельности медицинских учреждений по оказанию стоматологической помощи населению
|
Наименование показателя
|
N стр.
|
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Число самостоятельных стоматологических учреждений, заключивших договор на предоставление медицинских услуг по ОМС
|
74
|
|
|
Число лечебно-профилактических учреждений, имеющих стоматологические отделения (кабинеты)
|
75
|
|
|
Число посещений врачей - всего:
|
76
|
|
|
из них: по ОМС
|
77
|
|
|
Число пролеченных больных, человек - всего:
|
78
|
|
|
из них: по ОМС
|
79
|
|
VI. Другие учреждения здравоохранения, заключившие договор на предоставление медицинских услуг по ОМС
|
Учреждения
|
N стр.
|
|
|
Всего (расшифровать)
|
80
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII. Число самостоятельных медицинских учреждений, работающих в системе ОМС по договорам
|
|
N стр.
|
|
|
Всего (стр. 38 + стр. 41 + стр. 51 + стр. 74 + стр. 80)
|
81
|
|
|
из них:
имеющие соответствующие лицензии на осуществление определенных видов деятельности и услуг по программе ОМС
|
82
|
|
|
Число лечебных учреждений, не работающих по программе ОМС, но получивших финансовую помощь от территориальных фондов ОМС
|
83
|
|
"____"_______________200__ г. Руководитель
Гл. бухгалтер
___________________________________
(фамилия и N телефона исполнителя)
