Приложение 8. Форма N 2-расчеты (квартальная) "Сведения о межтерриториальных расчетах"

Приложение 8

к приказу Федерального фонда ОМС

от 30 марта 2001 г. N 21

Сведения
о межтерриториальных расчетах по состоянию на 1______________200_г.

Представляют	Сроки представления		Форма N 2-расчеты
Территориальные фонды ОМС Федеральному фонду ОМС	Не позднее 30 дней после отчетного периода За год - 1 марта после отчетного года		Утверждена приказом Федерального фонда ОМС от 30.03.2001 N 21
			Квартальная

Наименование отчитывающейся организации_____________________________________________________________________

Почтовый адрес______________________________________________________________________________________________

Раздел I. Поступление денежных средств по межтерриториальным расчетам

Рублей с одним десятичным знаком

Субъект Федерации	N стр.	Дебиторская задолженность на начало отчетного года	Число иногородних граждан, получивших медицинскую помощь в медицинских учреждениях данной территории - человек	Сумма денежных средств по счетам, предъявленным в отчетном периоде	Сумма денежных средств по отказам в оплате	Получено денежных средств по предъявленным счетам		Дебиторская задолженность на конец отчетного периода
						Всего	Из них по счетам, предъявленным в отчетном периоде
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Центральный федеральный округ	01
Белгородская область	02
Брянская область	03
Владимирская область	04
и далее по субъектам Федерации
Байконур	98
Итого по территории	99

Раздел II. Расходы денежных средств по межтерриториальным расчетам

Рублей с одним десятичным знаком

Субъект Федерации	N стр.	Кредиторская задолженность на начало отчетного года	Число граждан, получивших медицинскую помощь за пределами территории страхования, - человек	Сумма денежных средств по счетам, полученным в отчетном периоде	Сумма денежных средств по отказам в оплате	Перечислено денежных средств на оплату счетов в отчетном периоде		Кредиторская задолженность на конец отчетного периода
						Всего	Из них по счетам, полученным в отчетном периоде
1	2	10	11	12	13	14	15	16
Центральный федеральный округ	01
Белгородская область	02
Брянская область	03
Владимирская область	04
и далее по субъектам Федерации
Байконур	98
Итого по территории	99

"____"_______________200_ г.                                 Руководитель

                                                            Гл. бухгалтер

__________________________________

(фамилия и N телефона исполнителя)