Приложение 3. Форма N 10 (квартальная) "Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховой медицинской организацией"

Приложение 3

к приказу Федерального

фонда ОМС

от 30 марта 2001 г. N 21

Сведения
о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховой медицинской организацией
за январь-_______________________200_года
(нарастающим итогом)

Представляют	Сроки представления		Форма N 10
Страховые медицинские организации: территориальному фонду ОМС	20 числа следующего за отчетным периодом месяца За год - 15 февраля после отчетного года		Утверждена приказом Федерального фонда ОМС от 30.03.2001 N 21
			Квартальная

Наименование отчитывающейся организации__________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес___________________________________________________________

Номер лицензии______________регистрационный номер________________________

дата выдачи лицензии_____________________________________________________

Организационно-правовая форма____________________________________________

Рублей с одним десятичным знаком

Наименование показателей	Код стр.	Величина показателя
1	2	3
Остаток средств ОМС на начало года - всего:	01
в том числе: счет 51	02
счет 52	03
счет 57	04
счета 06 и 58	05
счета 07 и 59	06
Поступило средств за отчетный период - всего:	07
из них: от территориального фонда - всего:	08
в том числе: на оплату медицинских услуг	09
на ведение дела	10
субвенции территориального фонда	11
кредиты, ссуды территориального фонда	12
Доходы от использования временно свободных финансовых средств	13
Штрафы, пени - всего:	14
в том числе: от территориального фонда (филиала)	15
Прочие	16
Прочие поступления (расшифровать)	17
Израсходовано средств за отчетный период - всего:	18
в том числе: на оплату медицинских услуг	19
на устранение причин неудовлетворительного качества оказанных медицинских услуг	20
на финансирование предупредительных мероприятий (расшифровать)	21
на ведение дела	22
прочие расходы (расшифровать)	23
возврат средств резервов территориальному фонду в случае прекращения деятельности по ОМС	24
Остаток средств ОМС на конец отчетного периода - всего:	25
в том числе: счет 51	26
счет 52	27
счет 57	28
счета 06 и 58	29
счета 07 и 59	30

Справочно:

Сумма  средств,  удержанных  страховщиком  в  результате частичной  и/или

полной неоплаты медицинских услуг (стр.# 1)________________________рублей

Сумма выплаченных штрафов, пеней - всего (стр. 32)_________________рублей

в том числе:

    территориальному фонду (стр. 33)_______________________________рублей

    лечебно-профилактическим учреждениям (стр. 34)_________________рублей

    страхователям (стр. 35)________________________________________рублей

    прочим организациям (стр. 36)__________________________________рублей

Возврат кредитов, ссуд территориальному фонду (стр. 37)____________рублей

Численность застрахованных (стр. 38)____________________________тыс. чел.

Среднесписочная численность работников СМО (стр. 39)_________________чел.

Справка о размещении страховых резервов по ОМС

Банковские депозиты, рублей

	Код стр.	Банковские депозиты
		срочные		до востребования
		на начало года	на конец отчетного периода	на начало года	на конец отчетного периода
1	2	3	4	5	6
Резерв оплаты медицинских услуг	40
Запасной резерв	41
Резерв финансирования предупредительных мероприятий	42

Государственные ценные бумаги, рублей

	Код стр.	Стоимость ценных бумаг
		на начало года	на конец отчетного периода
1	2	3	4
Резерв оплаты медицинских услуг	43
Запасной резерв	44
Резерв финансирования предупредительных мероприятий	45

Другие ценные бумаги, рублей

	Код стр.	Стоимость ценных бумаг
		на начало года	на конец отчетного периода
1	2	3	4
Резерв оплаты медицинских услуг	46
Запасной резерв	47
Резерв финансирования предупредительных мероприятий	48

Справка
о формировании страховых резервов по обязательному медицинскому страхованию

	Код стр.	Резерв оплаты медицинских услуг	Запасной резерв	Резерв финансирования предупредительных мероприятий
1	2	3	4	5
Суммы резервов, сформированных на конец отчетного периода	49
в том числе пополнен за счет: остатка средств, неизрасходованных на оплату медицинских услуг в текущем периоде	50
отчислений от средств, полученных от ТФОМС (по установленным нормативам)	51
доходов от размещения временно свободных финансовых средств	52
сумм сверхлимитных средств запасного резерва	53
сумм сверхлимитных средств резерва финансирования предупредительных мероприятий	54
средств, остающихся в СМО после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказания медицинской помощи	55
других источников (расшифровать)	56
	5601
	5602
	5603

                                                  Руководитель

                                                  Гл. бухгалтер

"____"_______________200_года

__________________________________

(фамилия и N телефона исполнителя)