Приложение 1. Форма N ТФ (квартальная) "Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС территориальным фондом (филиалом)"

Приложение 1

к приказу Федерального

фонда ОМС

от 30 марта 2001 г. N 21

Сведения
о поступлении и расходовании денежных средств ОМС территориальным фондом (филиалом)
за январь-____________________ 200_ года
(нарастающим итогом)

Представляют	Сроки представления		Форма N ТФ
Филиалы территориальных фондов ОМС - территориальному фонду ОМС	В сроки, установленные исполнительной дирекцией территориального фонда ОМС		Утверждена приказом Федерального фонда ОМС от 30.03.2001 N 21
Территориальный фонд ОМС - Федеральному фонду ОМС	Не позднее 30 дней после отчетного периода За год - до 1 марта после отчетного года		Квартальная

Наименование отчитывающейся организации__________________________________

Почтовый адрес___________________________________________________________

Рублей, с одним десятичным знаком

Наименование показателя	Код стр.	Величина показателя
1	2	3
Остаток средств на начало года - всего:	01
из них: депозиты и ценные бумаги	02
Поступило за отчетный период - всего:	03
в том числе: Единый социальный налог (взнос) в части, подлежащей зачислению в ТФ (код 1010540)	04
Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения	05
Единый налог на вмененный доход в части, подлежащей зачислению в ТФ (код 1030200,1030201)	06
Доходы от использования временно свободных финансовых средств	07
Субвенции Федерального фонда ОМС	08
Средства за лечение граждан других субъектов Российской Федерации	09
Задолженность по страховым взносам, пеням и штрафам, образовавшаяся на 1.01.2001 года (код 1400313)	10
Задолженность по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, пени и штрафы	11
Финансовые санкции - всего:	12
в том числе: от страховых медицинских организаций	13
от лечебно-профилактических учреждений	14
прочие	15
Возврат предоставленных кредитов, ссуд - всего:	16
из строки 16: от страховых медицинских организаций	17
Прочие поступления (указать в расшифровке) в том числе: страховые взносы штрафы, пени от страхователей	18 1801 1802
Израсходовано за отчетный период - всего:
в том числе: перечислено в медицинские учреждения на оплату медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным фондом (филиалом)	20
перечислено в медицинские учреждения на оплату медицинских услуг, оказанных гражданам других субъектов Российской Федерации	21
перечислено в территориальные фонды ОМС других субъектов Федерации за лечение застрахованных граждан, проведенное за пределами территории страхования	22
на выполнение управленческих функций территориального фонда (филиалов)	23
на финансирование страховых медицинских организаций - всего:	24
в том числе: на оплату медицинских услуг	25
на ведение дела	26
субвенции	27
кредиты, ссуды	28
финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению - всего: (сумма строк с 30 по 37)	29
в том числе: финансовая помощь, кредиты, ссуды, предоставленные ЛПУ, входящим в систему ОМС	30
финансовая помощь, кредиты, ссуды, предоставленные ЛПУ, не входящим в систему ОМС	31
финансовая помощь, кредиты, ссуды, предоставленные органам управления здравоохранением	32
финансирование других мероприятий по здравоохранению (указать в расшифровке)	33
приобретение для ЛПУ: медикаментов	34
медицинского оборудования	35
санитарного транспорта	36
оргтехники	37
штрафы, пени - всего:	38
в том числе: страховым медицинским организациям	39
лечебно-профилактическим учреждениям	40
прочие	41
прочие расходы (указать в расшифровке)	42
Остаток средств на конец отчетного года - всего:	43
из них: депозиты и ценные бумаги	44

Справка

Число филиалов (представительств) фонда (стр. 45)________________________

из них:

     филиалы, выполняющие функции страховщиков (стр. 46)_________________

Число страховых медицинских организаций (стр. 47)________________________

Число учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС (стр. 48)_____

Число учреждений здравоохранения, не работающих в системе ОМС (стр. 49)__

Дата утверждения территориальной программы ОМС (стр. 50)_________________

Стоимость территориальной программы ОМС (стр. 51)_________________рублей.

"____"_____________200_г.             Руководитель

___________________________________   Гл. бухгалтер

(фамилия и N телефона исполнителя)