Приложение 6. Форма N 8 (квартальная) "Сведения о численности граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию"

Приложение 6

к приказу Федерального фонда ОМС

от 30 марта 2001 г. N 21

Сведения
о численности граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию
на 1_______________200__года

Представляют	Сроки представления		Форма N 8
Страховые медицинские организации и филиалы территориальных фондов ОМС, выполняющие функции страховщика - территориальному фонду ОМС	В сроки, установленные территориальным фондом ОМС		Утверждена приказом Федерального фонда ОМС от 30.03.2001 N 21
Территориальные фонды ОМС - Федеральному фонду ОМС	Не позднее 30 дней после отчетного периода За год - до 1 марта отчетного года
			Квартальная

Наименование отчитывающейся организации__________________________________

Почтовый адрес___________________________________________________________

Человек

	N стр.	Численность граждан, обеспеченных страховым медицинским полисом						Численность неработающих граждан, застрахованных согласно договорам страхования по договорам страхования
		Всего	в том числе
			Работающее население		Неработающее население
			всего	в том числе	всего	из них
				зарегистрированных по месту проживания на данной территории		дети до 16 лет	пенсионеры
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Численность граждан, застрахованных по ОМС, - всего	01
в том числе: территориальными фондами (филиалами)	02
страховыми медицинскими организациями	03

Справка: численность постоянного населения на 01.01.200__г. (стр. 04) _______________________________человек

в том числе: работающее население (стр. 05) __________________человек

             неработающее население (стр. 06) ________________человек

"____"____________200__г.                                             Руководитель

__________________________________

(фамилия и N телефона исполнителя)