Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 6 ноября 1997 г. N 323 "О проведении апробации проектов первичной медицинской документации по родовспоможению и детству"
- Приложение N 4. Форма N 113-2/у-97 "Медицинская карта матери и ребенка. Сведения женской консультации о беременной"
Приложение N 4. Форма N 113-2/у-97 "Медицинская карта матери и ребенка. Сведения женской консультации о беременной"
Приложение N 4
к приказу Минздрава РФ
от 6 ноября 1997 г. N 323
Код формы по ОКУД _____________
Код учреждения по ОКПО ________
| Министерство здравоохранения Российской Федерации |
Медицинская документация Форма N 113-2/у-97 Утверждена Приказом Минздрава России N |
|
| Наименование учреждения, адрес | ||
Медицинская карта матери и ребенка
Сведения женской консультации о беременной
(форма заполняется на каждую беременную и выдается на руки
в 30 недель беременности)
ФИО _________________________ /----------------------------------------\
______________ Возраст ______ | | мать | отец |
Домашний адрес ______________ |---------------+------------+-----------|
_______________тел. _________ |Группа крови | | |
Место работы ________________ |---------------+------------+-----------|
Должность ___________________ |Rh-фактор | | |
Профессия ___________________ \----------------------------------------/
Брак зарегистрирован (да/нет)
_____________________________ Исследования (даты, результаты)
Проживает: с отцом ребенка___, /----------------------------------------\
с родств. ____, одна ________ |RW | | | | |
Беременность ________________ |---------------+-----+-----+-----+------|
Роды ___________ (по счету) |ВИЧ | | | | |
|---------------+-----+-----+-----+------|
|Австр. антиген | | | | |
\----------------------------------------/
/----------------------------------------\
|Аллергологический анамнез _____________ |
|_______________________________________ |
|Переливание крови в анамнезе: _________ |
|дата __________ группа ________________ |
|реакция _______________________________ |
\----------------------------------------/
| Проф. и экологич. вредности | |
| Вредные привычки | |
| Социальная отягощенность | |
| Отягощенная наследственность |
/------------------------\/------------------------\/-------------------\
|Перенесенные заболевания||Состояние ||Бесплодие: женское |
|матери ||здоровья отца __________||_____ мужское _____|
|------------------------||________________________||причины:___________|
|туберкулез| |гепатит| ||________________________||длительность: _____|
|------------------------||________________________||лечение: __________|
|инфекции ||________________________||___________________|
\------------------------/\------------------------/\-------------------/
| Экстрагенитальная патология ___________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Гинекологическая патология ____________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| Сведения о предыдущих беременностях | о детях | ||||||||
| N п/п |
Год | Исход бере- мен- ности |
Срок гес- тации |
Патоло- гия бе- ремен- ности |
Патоло- гия ро- дов, после- родово- го пе- риода |
Пособия, операции |
Масса при рож- дении |
Заболе- вания, патоло- гиче- ские состоя- ния |
Умер (при- чина смер- ти |
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| 4 | |||||||||
| 5 | |||||||||
| 6 | |||||||||
| 7 | |||||||||
| 8 | |||||||||
| Общее число абортов: | Число преждевременных родов: |
||||||||
| Психопрофилактику перед родами: прошла ____ / нет _____ Школу материнства: прошла _____ / нет _____ |
Дата взятия на учет ______ при сроке беременности _______________________
Дородовой отпуск с _______________ нед.
Дородовой патронаж __________ Прибавка массы тела на ________________ кг.
Менструации: с _____ лет, их характер __________________________________,
половая жизнь с _____________ лет
| Размеры таза: | Пояснично-крестцовый ромб | ||||
| Ds. Sp. | C. Ext. | поперечный | продольный | ||
| Ds. Cr. | C. Diag. | Индекс Соловьева | |||
| Ds. Tr. | C. Vera | Форма таза заключение |
|||
Определение срока родов
|
Дата |
Предполаг. дата родов |
Дата |
Предполаг. дата родов |
||
| последняя менструация | первое шевеление |
||||
| последняя овуляция | УЗИ | ||||
| первое посещение | УЗИ |
Течение настоящей беременности
/-------------------------------\ /--------------------------------\
|Триместры: | I | II | III | |Триместры: | I | II | III |
|------------+-----+------+-----| |-------------+-----+------+-----|
|Сколько | | | | |Острые забо- | | | |
|визитов | | | | |левания, | | | |
|-------------------------------| |обострение | | | |
| Патология, выявленная при УЗИ | |хр. болезней | | | |
|-------------------------------| |операции, | | | |
|плаценты | | | | |травмы | | | |
|------------+-----+------+-----| |--------------------------------|
|пуповины | | | | | Госпитализации |
|------------+-----+------+-----| |--------------------------------|
|плода | | | | |причина | | | |
|------------+-----+------+-----| | | | | |
|матки | | | | |-------------+-----+------+-----|
|-------------------------------| |сроки пребыв.| | | |
| Патология, выявленная при | |-------------+-----+------+-----|
| лабораторных исследованиях | |учреждение | | | |
|-------------------------------| |-------------+-----+------+-----|
|крови | | | | | | | | |
|------------+-----+------+-----| | | | | |
|мочи | | | | |лечение | | | |
|------------+-----+------+-----| | | | | |
|свертывания | | | | |-------------+-----+------+-----|
|крови | | | | |результат | | | |
|------------+-----+------+-----| | | | | |
|метаболизма | | | | \--------------------------------/
|------------+-----+------+-----|
|------------+------------------|
|Генетич. | |
|патология | |
|-------------------------------|
| Акушерские осложнения |
|-------------------------------|
|анемия | | | |
|(Hb<110 г/л)| | | |
|------------+-----+------+-----|
|токсикоз | | | | /--------------------------------\
|I пол. | | | | | Плод |
|берем. | | | | |--------------------------------|
|------------+-----+------+-----| |хр. | |предле- | |
|токсикоз | | | | |гипоксия| |жание | |
|II пол. | | | | |--------+-------+--------+------|
|(тяжесть) | | | | |хар-р | |поло- | |
| | | | | |сердцеб.| |жения | |
|------------+-----+------+-----| |--------+-------+--------+------|
|угроза пре- | | | | |много- | |патол. | |
|рывания | | | | |плодие | |пуповины| |
|------------+-----+------+-----| |----------------+---------------|
|др. патоло- | | | | |аномалии |задержка |
|гия | | | | |развития |развития |
| | | | | | | |
\-------------------------------/ \--------------------------------/
Данные лабораторных исследований (даты, результаты)
| Антитела к АВО, Rh-фактору | |
| Мазок содержимого влагалища |
Яйца глист | ---------------------+------------------ |
Риск материнской патологии Риск перинатальной патологии
в родах
/-----------------------------------\ /--------------------------------\
|кровотечения | | |асфиксии | |
|-------------------+---------------| |----------------+---------------|
|дискоордин. | | |травмы | |
|родов. деятельности| | |----------------+---------------|
|-------------------+---------------| |гемолитической | |
|слабости родовых | | |болезни | |
|сил | | |----------------+---------------|
|-------------------+---------------| |дизадаптации | |
|разрыва матки | | |----------------+---------------|
|-------------------+---------------| |респираторных | |
|нефропатии/ | | |нарушений | |
|эклампсии | | |----------------+---------------|
|-------------------+---------------| |инфекции | |
|инфекционных | | |----------------+---------------|
|осложнений | | | | |
|-------------------+---------------| |----------------+---------------|
|анемии | | | | |
|-------------------+---------------| \--------------------------------/
|несоответствия | |
|родовых путей | |
|матери предле- | |
|щей части плода | |
\-----------------------------------/
Подпись врача _________________________________ дата __________
Данные за последние недели беременности
| Срок | Дата | Масса | AD | ЭКГ | Кровь | Моча | Подпись врача |
| 30 - 31 н. | |||||||
| 32 - 33 н. | |||||||
| 34 - 35 н. | |||||||
| 36 - 37 н. | |||||||
| 38 - 39 н. |
| При направлении на роды: срок беременности ______________ нед., масса ____ кг, рост ________ см Диагноз _______________________________________________________________ |
/------------------------------\
Сведения родильного дома |Код формы по ОКУД ____________|
(родильного отделения больницы) |Код учреждения по ОКПО _______|
для женской консультации о \------------------------------/
родильнице
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Домашний адрес __________________________________________________________
Дата поступления в роддом _____________ Дата родов ______________________
Дата выписки ____________________________________________________________
Нахождение в ОПБ (сроки, диагноз) _______________________________________
Роды
/------------------\ /-------------------------\ /--------------------\
|Особенности родов | |Роды без осложнений| | |Пособия и манипуля- |
|------------------| |-------------------+-----| |ции |
|Самопроизвольные | |Роды с осложне- | | |--------------------|
| | |ниями: | | |вскрытие плодн.| |
|------------------| |-------------------+-----| |пуз. | |
|Индуцированные | |Излитие о/п вод: | | |---------------+----|
| | |раннее: | | |эпизио/ | |
|------------------| |-------------------+-----| |перинеотомия | |
|Одно-__/многоплод-| |преждевременное: | | |---------------+----|
|ные __ опред. до__| |-------------------+-----| |ручное обслед. | |
|/в__ родах | |Слабость родовых | | |матки | |
| | |сил: первичная | | |---------------+----|
|------------------| |-------------------+-----| |ручное выд. | |
|Неправ. предлежа- | |вторичная | | |последа | |
|ние определено | |-------------------+-----| |--------------------|
|до __/ в __ родах | |Разрыв промеж- | | | Операции |
|------------------| |ностей (степень) | | |--------------------|
|Отдел. плац. до__ | |-------------------+-----| |кесарево | |
|/в родах __ | |Разрыв матки | | |сечение | |
|------------------| |(степень) | | |---------------+----|
|Длительность родов| |-------------------+-----| |акушерские | |
|------------------| |Нефропатия/ | | |щипцы | |
|I пер.__ II пер.__| |эклампсия в родах | | |---------------+----|
|III пер. ___ | | | | |вакуум- | |
|------------------| |-------------------+-----| |экстракция | |
|б/водного проме- | |Анемия после | | |---------------+----|
|жутка ____________| |родов (Hb<110 г/л) | | |показания | |
|------------------| |-------------------------| |---------------+----|
|Узкий таз: анатом.| |Инфекция в ___/после | |особенности | |
|------------------| |_____ родов | |---------------+----|
| клинический | |-------------------------| |обезболивание | |
|------------------| |Патология | | |---------------+----|
|Кровопотеря (мл) | |пуповины | | |осложнения | |
|------------------| |-------------------+-----| | | |
|Перелито крови | |Патология | | |---------------+----|
|(мл) | |плаценты | | |гистерэктомия | |
| | |-------------------+-----| |---------------+----|
\------------------/ \-------------------------/ \--------------------/
Клинический диагноз _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лечение _________________________________________________________________
Смерть матери: до родов ____ в родах _____ после родов на __________ сут.
Пат. анатомический диагноз ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение ЛКК __________________________________________________________
/------------------------------\
Сведения родильного дома |Код формы по ОКУД ____________|
(родильного отделения больницы) |Код учреждения по ОКПО _______|
для детской поликлиники \------------------------------/
Ф.И.О. матери __________________________ возраст ________________________
Ф.И.О. отца ____________________________ возраст ________________________
Домашний адрес __________________________________________________________
Дата поступления матери в роддом (ОПБ) __________________________________
Дата родов __________________ Дата выписки ______________________________
Беременность ______________ Роды _____________________________ (по счету)
Школу материнства прошла __________ / нет _______________________________
Анамнестические данные матери
| Проф., экологические вредности | |
| Вредные привычки | |
| Социальная отягощенность | |
| Отягощенная наследственность | |
| Отягощ. акушерский анамнез |
Настоящая беременность и роды
| Патология матери: экстрагенитальная ___________________________________ гинекологическая __________________________________________________ инфекционная ______________________________________________________ Осложнения беременности _______________________________________________ Осложнения родов ______________________________________________________ ________________________ Обезболивание ________________________________ Длительность: I пер. ___ II пер. ___ III пер. ______ родов, безводного промежутка _________. Характер о/п вод _____________________ Оперативное родоразрешение ____________________________________________ Особенности извлечения ________________________________________________ Патология плаценты ____________________________________________________ Патология пуповины ____________________________________________________ Др. отягчающие обстоятельства _________________________________________ Состояние матери при выписке ______________ Лактация __________________ |
Плод
| Задержка развития _____________________________ Особенности положения и предлежания _________________________________________________________ |
о новорожденных
| Ребенок | Первый | Второй | ||||
| Живой | ||||||
| Мертворожденный: анте-/интранатально |
||||||
| Причина мертворождения | ||||||
| Пол | ||||||
| Масса тела (г) | ||||||
| Длина (см) | ||||||
| Оценка по Апгар на 1, 5, 10 минутах (баллы) |
||||||
| Доношенный, здоровый | ||||||
| Недоношенный/переношенный | ||||||
| Нарушение развития | ||||||
| Заболевание | ||||||
| Умер в возрасте | ||||||
| Причина смерти | ||||||
| Заключение ЛКК | ||||||
| Мать | Первый ребенок | Второй ребенок | |
| На какой день выписаны (переведены) |
|||
| Куда | |||
| Причина перевода | |||
| Под чье наблюдение выписаны |
|||
| Особые замечания: | |||
Контрацепция проведена методом _____________________, рекомендован метод
_________________________________________________________________________
Подпись врача _________________ дата ____________________________________
_________________________________________________________________________
(линия отрыва)
ребенок
/--------------------------------\ /--------------------------------\
| Дата и время рождения: | | Заключительный диагноз |
| ____.____.____ г. | | (клинический) ________________ |
| ___час. ____ мин. | | основной _____________________ |
| Который при многоплодии _____. | | ______________________________ |
| Пол ________ | | осложнения ___________________ |
| Доношенный ___, недоношенный | | |
| _______, переношенный ________ | | сопутствующий ________________ |
| Срок гестации ____ нед. | | ______________________________ |
| Масса тела ___ г, длина ___ см | | осложнения ___________________ |
| Окружность головы ___ см, | | ______________________________ |
| Окружность груди ______ см | | |
| Оценка по Апгар на 1 мин. ____,| | Первичная реанимация _________ |
| на 5 мин. ____________________ | | ______________________________ |
| Нарушения развития: число | | Лечение: ИВЛ (длительность) __ |
| стигм ________________________ | | ______________________________ |
| Большие аномалии развития ____ | | СДППД (длит.) ________________ |
| ______________________________ | | ЗПК (число) __________________ |
| Задержка в/у развития ________ | | антибиотикотерапия ___________ |
| Морфофункциональная незрелость | | ______________________________ |
| ______________________________ | | инфузионная: ___ плазма ______ |
| Центильная оценка: | | кровь ________________________ |
| масса-длина _______________ | | гормоны _____ трофотропн. ____ |
| масса-срок гест. __________ | | седативные ___________________ |
| 1-е прикладывание к груди ____ | | Эффективность лечения ________ |
| ______________________________ | | ______________________________ |
| Вид вскармливания ____________ | | |
| Отпадение пуповины ___________ | | Особенности __________________ |
| Заживление пупочной ранки ____ | | ______________________________ |
| Максимальная потеря массы ____ | | ______________________________ |
| С какого дня прибавка массы __ | | ______________________________ |
| Масса тела при выписке | | ______________________________ |
| (переводе) ___________________ | | ______________________________ |
| Дизадаптация (число признаков) | | ______________________________ |
| ______________________________ | | БЦЖ проведено ____/нет_______, |
| | | отвод: _______________________ |
| Группа здоровья: 1__2__ 3__ 4__| | ТТГ _________ ФКУ ____________ |
| | | Тест на тугоухость _____(даты) |
\--------------------------------/ \--------------------------------/
Ребенок выписан на ____ день. Рекомендации при выписке __________________
_________________________________________________________________________
Переведен на ______ день, куда ______________ в состоянии _______________
причина перевода ________________________________________________________
Подпись лечащего врача __________, подпись зав. отделением _____________,
дата ___________