Приложение N 8. Инструкция по заполнению "Медицинской карты матери и ребенка" (учетная форма 113-2/у-97)

Приложение N 8

к приказу Минздрава РФ

от 6 ноября 1997 г. N 323

Инструкция по
заполнению "Медицинской карты матери и ребенка"
(учетная форма 113-2/у-97)

-------------------------------------------------------------------------

               "Сведения женской консультации о беременной"

-------------------------------------------------------------------------

Заполняется в женской консультации на каждую карту беременной и выдается ей на руки в установленные сроки. Все блоки заполняются в соответствии с данными, внесенными в аналогичные разделы "Медицинской карты беременной и родильницы" (учетная форма 111-1/у-97) и в соответствии с указанными ниже рекомендациями. Ответ вписывается или обозначается галочкой (V). При отсутствии признака пишется слово "нет".

Аллергологический анамнез, профессиональные и экологические вредности - вписываются значимые данные из "Медицинской карты беременной и родильницы" в тех формулировках, которые там приведены.

Вредные привычки: указываются вредные привычки матери (до беременности (что, как давно - в годах) и во время беременности (что, при каком сроке беременности). Для курящих - сколько сигарет в день; для употребляющих алкоголь - сколько грамм в пересчете на спирт в неделю, исходя из процентного содержания спирта в употребляемых алкогольных напитках).

Социальная отягощенность: указывается: "мать-одиночка", "вдова", "малоимущая", "многодетная", "муж-алкоголик", "безработная", "туберкулез у членов семьи" и т.п.

Отягощенная наследственность - сведения берутся из "Генеалогического анамнеза" вкладыша N 3 в "Медицинскую карту беременной и родильницы" - указываются наследственные болезни, врожденные пороки и повторяющиеся в семьях матери и отца будущего ребенка мультифакториальные заболевания и атопические состояния (со стороны матери: м ___ и отца: о ___).

Экстрагенитальная патология: вписывается хроническая экстрагенитальная патология (вид и обострения во время беременности) и острая экстрагенитальная патология во время беременности (острые заболевания, травмы, операции) - с указанием сроков гестации их проявления.

Гинекологическая патология: указываются хронические гинекологические заболевания и их обострения во время беременности, а также острые гинекологические заболевания при беременности (обозначаются сроки гестации их проявления).

Сведения о предыдущих беременностях:

исход беременности - аборты, выкидыши, роды;

о детях - умер (причина смерти) - указывается причина смерти в любом возрасте (возраст также проставляют). На нижней строчке указывают общее число абортов и наличие преждевременных родов (при их неоднократности - проставляется количество).

Течение настоящей беременности:

патология, выявленная при УЗИ - вписывается вид патологии и срок гестации.

При отсутствии патологии указывается "нет". Если соответствующее исследование не проводилось - указывается "не обследовалась";

плода - указывается вид патологии ("вр. аномалия", "задержка развития", "многоплодность", "патология положения" и пр.).

патология, выявленная при лабораторных исследованиях - дается краткое словесное определение (например: крови - гипохр. анемия; мочи - белок; свертывания крови - ДВС - синдром; метаболизма - гипокалиемия, увеличение сахара в крови и пр.).

генетическая патология - указываются выявленные до рождения ребенка генетически обусловленные патологические состояния плода (болезнь Дауна, др. хромосомные синдромы и наследственные болезни).

акушерские осложнения - указывается не только факт наличия осложнения, но и сроки гестации, когда оно проявлялось. Например:

анемия: "78/16 н." (Hb 78 г/л при 16 неделях гестации);

токсикоз II половины: "ср.т.21 - 36 н." (токсикоз средней тяжести при сроках беременности 21 - 36 недель беременности);

угроза прерывания: "20 н." (угроза прерывания в 20 недель берем.);

другая патология - "ист-церв. нед., швы ш/мат. 15 н" (истмикоцервикальная недостаточность, наложение швов на шейку матки в 15 недель беременности).

Госпитализация: учреждение - указывается уровень учреждения;

результат - "сохр. беременности", "улучшение состояния"; "снижение АД" и т.п.

Плод: дается расшифровка патологии плода, выявленной при УЗИ (например, для аномалий развития - "поликистоз правой почки", "микроцефалия" и т.п.).

хр. гипоксия, многоплодие, аномалии и задержка развития - обозначаются на основе соответствующих записей в разделах "Медицинской карты беременной и родильницы": из Диагноза "Дневника наблюдения акушера-гинеколога" (стр.4 - 5), "Заключительного клинического диагноза стационара" (стр.10), "Заключительного диагноза эпикриза" (стр.12).

Данные лабораторных исследований: приводятся конкретные данные с указанием даты и срока беременности в неделях (н.).

антитела к АВО и Rh-фактору - выписывают начальные и максимальные проявления;

мазок содержимого влагалища, яйца глист - показывают сроки только патологических результатов исследования.

при направлении на роды: указываются данные на момент последнего посещения в 38 - 40 недель или в другие сроки при направлении на роды (для дородовой госпитализации в ОПБ, родоразрешения при перенашивании и пр.).

-------------------------------------------------------------------------

        "Сведения родильного дома (родильного отделения больницы)

                  для женской консультации о родильнице"

-------------------------------------------------------------------------

Сведения расположены в верхней половине листа (отделяется по линии разреза, указанной пунктиром, от ниже расположенных "Сведений родильного дома (родильного отделения больницы) для детской поликлиники". Излагаемые сведения касаются женщины (на одной стороне верхней половины листа) и новорожденного (при многоплодии - новорожденных) - на обратной стороне верхней половины листа).

Особенности родов: качественные показатели отмечаются галочкой (V) - при наличии и прочерком (-) - при отсутствии. Согласно критериям ВОЗ по учету качества помощи беременным - роженицам - плоду - ребенку, обязательно учитывается время определения многоплодия и неправильного предлежания плода: "до" или "в" родах.

Роды с осложнениями:

нефропатия/эклампсия в родах - вписывается один из двух вариантов. При их отсутствии - указывается "нет".

инфекция - на свободной строчке при наличии инфекции вписывается ее вид ("расхождение швов", "эндометрит" и пр.);

патология пуповины, патология плаценты - вписывается вид патологии.

Пособия и манипуляции - отмечается наличие (V).

Операции:

кесарево сечение - указывается тип ("в н.м. сегменте", "корпоральное" и пр.);

акушерские щипцы - "полостные", "выходные";

показания, особенности обезболивание и осложнения - относятся к примененному виду операции (КС, АЩ, ВЭ).

В "показаниях" отмечают: "со стороны матери", "со стороны плода", "комбинированные".

В "особенностях" указывают: "плановое", "экстренное"; "до начала родов" или период родов, когда производилась операция;

гистерэктомия - при ампутации матки отмечаются сроки оперативного вмешательства: в пределах 2-х суток после родов или более 2-х суток после родов.

О новорожденных:

Недоношенный/переношенный: указывается не только факт недоношенности или переношенности, но и сроки гестации (например, "недоношенный 31 нед.", "переношенный 43 нед.".

Нарушение развития: отмечается число стигм дисэмбриогенеза, наличие врожденных пороков, гипотрофии (с указанием степени), задержки развития и морфофункциональной незрелости.

Заболевание: вписывается основное заболевание и сопутствующие (кроме нарушений развития, которые указываются в отдельной строке выше).

Заключение ЛКК: при предотвратимости смерти указывается, на каком этапе она предотвратима (анте, интра-, постанатальном).

Под чье наблюдение выписаны - женской консультации, детской поликлиники, стационара (указываются какие).

-------------------------------------------------------------------------

        "Сведения родильного дома (родильного отделения больницы)

                         для детской поликлиники"

-------------------------------------------------------------------------

Сведения расположены на нижней половине листа (отделяется по линии разреза, указанной пунктиром, от расположенных выше "Сведений родильного дома (родильного отделения больницы) для женской консультации". Излагаемые сведения касаются женщины (на одной стороне листа) и ребенка (на обратной стороне листа).

Анамнестические данные матери: все входящие рубрики дублируются из соответствующего раздела "Сведений роддома для женской консультации".

отягощенный акушерский анамнез - указывается материнская патология из "Сведений о предыдущих беременностях" (бесплодие, выкидыши, аборты, мертворождения, рождение маловесных, недоношенных и крупных детей; гибель детей).

Настоящая беременность и роды:

др. отягчающие обстоятельства - роды вне лечебного учреждения, острая сердечная недостаточность у матери и пр.

Ребенок: сведения переносятся из "Истории развития новорожденного".

задержка внутриутробного развития - (например, "маловесный по отношению к сроку гестации" и др.);

морфофункциональная незрелость - отмечается "есть"; "нет". Определяется по наличию морфологических признаков, характеризующих недоношенность, у доношенного ребенка и/или по наличию у доношенного ребенка характерных функциональных признаков незрелости (гипоксии нет, а становление дыхания затруднено, плохо удерживает тепло; не болен, а сосет вяло, мышечный тонус и рефлексы ослаблены и т.п.);

центильная оценка - проставляется соответственно определению по оценочным таблицам: для доношенных детей (соотношение массы и длины тела) - см. 6 стр. "Истории развития новорожденного"; для недоношенных детей (соотношение массы и срока гестации) - см. вкладыш N 3 в "Историю развития новорожденного";

группы здоровья 1__2__3__4__ - сведения берут из эпикриза к "Истории развития новорожденного" (группа отмечается кружочком);

эффективность лечения - при выраженной дизадаптации и заболеваниях - отмечается результативность примененного лечения: "улучшение", "выздоровление", "без изменений";

особенности - вписываются особенности состояния новорожденного за время пребывания его в акушерском стационаре (например: "часто срыгивает в первые дни", "в первые 5 дней гипервозбудим, тремор конечностей"; "гипотермия в период ранней адаптации" и т.п.).

БЦЖ..., "отвод" - указывается причина отвода.

ТТГ, ФКУ, тест на тугоухость - при проведении указывают даты; при отсутствии возможности проведения - вписывают слово "нет".

Рекомендации при выписке: указывается необходимость наблюдения того или иного специалиста, особенностей вскармливания, повышенного внимания врача по месту жительства и пр.